Gerechtshof Amsterdam 2 juli 2026, ECLI:NL:GHAMS:2026:1762

Het gerechtshof Amsterdam veroordeelt de exploitant van een Amsterdams zwembad, een besloten vennootschap, voor dood door schuld na de verdrinking van een volwassen man in het 25-meterbad op 25 november 2018. De man, deelnemer aan een zwemproject voor vluchtelingen, meldt zich met een lesbrief bij de receptie, koopt een toegangskaartje en wordt kort daarna bewusteloos uit het diepe deel van het bad gehaald, waarna hij een dag later in het ziekenhuis overlijdt. Het hof oordeelt dat op de exploitant een bijzondere zorgplicht rust voor bezoekers die niet of onvoldoende zwemvaardig zijn, ook buiten de zwemlessen. De exploitant schiet op meerdere essentiële punten tekort: het Toezichtplan is onvoldoende bekend bij het personeel, bij het 25-meterbad staan onvoldoende gekwalificeerde toezichthouders, medewerkers zijn onvoldoende geïnstrueerd over niet-zwemvaardige volwassenen en het vluchtelingenprogramma, en de portofoons functioneren niet. Van de deelverwijten over de huisregels in andere talen, de defecte lamellen en de ontbrekende drijflijn, en van medeplegen, wordt vrijgesproken. Het hof legt een geldboete van € 20.000 op en beslist niet meer op de vorderingen van de nabestaanden, omdat die na een vaststellingsovereenkomst zijn ingetrokken.

Inleiding en context

De verdachte is een besloten vennootschap die het Bijlmerbad in Amsterdam Zuidoost exploiteert, een sportcentrum met meerdere zwembassins dat eigendom is van de gemeente Amsterdam. De kernactiviteiten van het zwembad bestaan in het najaar van 2018 uit zwemlessen, doelgroepenactiviteiten en een door de gemeente aangeboden zwemproject voor vluchtelingen, dat alleen op zaterdagen plaatsvindt. Op zondag 25 november 2018 meldt een volwassen man, aan wie als vluchteling een verblijfsstatus is verleend, zich bij de receptie met een brief voor deelname aan het vluchtelingenzwemprogramma. De receptiemedewerker vertelt hem dat er op zondag geen zwemlessen zijn, maar dat hij tegen betaling mag oefenen. Het slachtoffer koopt een kaartje, gaat rond 13:15 uur via de trap het ondiepe deel van het 25-meterbad in en wordt korte tijd later, nadat een negenjarig meisje aan een toezichthouder heeft verteld dat zij iemand in het water heeft zien zweven, bewusteloos uit het bad gehaald bij een waterdiepte van ongeveer 2,50 meter. Geen van de toezichthouders heeft hem op een eerder moment in of rond de bassins gezien. Na 70 minuten reanimatie wordt het slachtoffer overgebracht naar het ziekenhuis, waar hij een dag later overlijdt. De zaak dient in hoger beroep, ingesteld door zowel de verdachte als het Openbaar Ministerie tegen het vonnis van de rechtbank Amsterdam van 25 januari 2023, waarbij een geldboete van € 30.000 is opgelegd. Het hof vernietigt dat vonnis omdat het tot een deels andere bewezenverklaring en strafoplegging komt.

Tenlastelegging en wettelijk kader

De verdachte wordt verweten dat zij, al dan niet samen met een ander of anderen, in de periode van 1 januari 2018 tot en met 25 november 2018 zeer, althans aanmerkelijk, onvoorzichtig, onoplettend en nalatig heeft gehandeld door geen of onvoldoende toezicht te houden op het veilig gebruik van het zwembad, de daar werkzame medewerkers en het aan haar zorg toevertrouwde slachtoffer, waardoor het slachtoffer is overleden. Dit verwijt is in de tenlastelegging geconcretiseerd in zeven deelverwijten: het Toezichtplan was onvoldoende bekend bij en niet ondertekend door het personeel (a), er waren onvoldoende gekwalificeerde toezichthouders aanwezig (b), het personeel was onvoldoende geïnstrueerd over onvoldoende zwemvaardige volwassenen en het vluchtelingenzwemprogramma (c), het Toezichtplan was niet aangepast aan dat programma (d), de huisregels waren niet in een andere taal dan het Nederlands aanwezig (e), de portofoons en lamellen werkten niet en een verplichte drijflijn ontbrak (f), en voor die gebreken was geen alternatieve werkwijze gekomen (g). Het wettelijk kader wordt gevormd door artikel 307 Sr (dood door schuld) in verbinding met artikel 51 Sr (daderschap van de rechtspersoon). Voor de toezichtsnormen zijn verder het destijds geldende artikel 25 van het Besluit hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden en artikel 20, tweede lid, van dat besluit van betekenis.

Standpunt van het Openbaar Ministerie

De advocaat-generaal stelt zich op het standpunt dat het tenlastegelegde bewezen kan worden, met uitzondering van het deelverwijt onder e. De tekortkomingen onder a tot en met d en f en g hebben in onderlinge samenhang bijgedragen aan het overlijden van het slachtoffer, zodat sprake is van zeer onvoorzichtig en nalatig handelen. Als de veiligheidsmaatregelen op orde waren geweest, had het slachtoffer tijdig als niet-zwemvaardig kunnen worden herkend, beter kunnen worden begeleid en gecontroleerd, en zou de verdrinking waarschijnlijk zijn voorkomen. De gedragingen en nalatigheden vonden plaats binnen de bedrijfsvoering en kunnen daarom aan de rechtspersoon worden toegerekend. De advocaat-generaal vordert een geldboete van € 50.000, waarvan € 25.000 voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaren.

Standpunt van de verdediging

De raadsvrouw bepleit vrijspraak. Zij voert aan dat geen sprake is van verwijtbaar aanmerkelijk onvoorzichtig of nalatig handelen. Het overlijden was het gevolg van een noodlottige samenloop van omstandigheden die niet specifiek aan één partij is toe te rekenen, waarbij ook de eigen verantwoordelijkheid van het slachtoffer als volwassene een rol speelde. Omdat niet kan worden vastgesteld wat zich voorafgaand aan de verdrinking precies heeft afgespeeld, ontbreekt volgens de verdediging een voldoende causaal verband tussen de verweten gedragingen en het overlijden. De verwijten kunnen bovendien niet zonder meer aan de rechtspersoon worden toegerekend; individuele fouten van medewerkers of incidentele uitvoeringsgebreken rechtvaardigen geen strafrechtelijke aansprakelijkheid van de verdachte. Bij de deelverwijten voert de verdediging aan dat het personeel voldoende bekend was met het Toezichtplan en voldoende was getraind (a), dat op de dag van het incident kwantitatief en kwalitatief aan de wettelijke eisen en de eisen van het Toezichtplan was voldaan (b), dat de regels voor onvoldoende zwemvaardige bezoekers en de aanvullende maatregelen zoals de oranje polsbandjes toereikend waren en aanpassing van het Toezichtplan niet nodig was (c en d), dat het ontbreken van huisregels in andere talen geen rol heeft gespeeld (e), en dat niet is komen vast te staan dat de portofoons ondeugdelijk functioneerden, dat het defect aan de lamellen niet aan de verdachte is toe te rekenen en het zicht niet zodanig heeft beïnvloed dat daardoor het ongeval is veroorzaakt, en dat er geen verplichting bestond een drijflijn in de breedte aan te brengen, terwijl het ontbreken daarvan ook niet aantoonbaar aan het overlijden heeft bijgedragen (f en g).

Oordeel gerecht

Het hof stelt eerst het juridisch kader voorop. Een rechtspersoon kan op grond van artikel 51 Sr als dader worden aangemerkt als de verweten gedraging redelijkerwijs aan de rechtspersoon kan worden toegerekend, waarbij de zogenoemde drijfmestcriteria (HR 21 oktober 2003, ECLI:NL:HR:2003:AF7938) een belangrijk oriëntatiepunt vormen. Voor schuld in de zin van artikel 307 Sr is minimaal aanmerkelijke schuld vereist: de verdachte had anders moeten en kunnen handelen, terwijl tussen de fout en de dood voldoende causaal verband bestaat en het gevolg voorzienbaar was. Omdat alle verweten gedragingen uit nalaten bestaan, beantwoordt het hof vier vragen: had de verdachte een zorgplicht en wat hield die in, is die zorgplicht geschonden, bestaat causaal verband met het overlijden, en kan van de schending een aanmerkelijk verwijt worden gemaakt.

Het hof stelt vast dat het slachtoffer door verdrinking is overleden. Er is geen begin van aannemelijkheid van een andere doodsoorzaak: het slachtoffer was volgens zijn huisarts kerngezond, en de bevindingen van de forensisch patholoog en de neuropatholoog passen bij het scenario dat hij als gevolg van zuurstoftekort is verdronken doordat hij onvoldoende zwemvaardig was.

Over de zorgplicht overweegt het hof dat op ieder zwembad de plicht rust ervoor te zorgen dat alle bezoekers te allen tijde veilig gebruik kunnen maken van het bad, en dat wegens een bijzondere hoedanigheid of beroepsuitoefening hogere eisen aan kennis, beleid, oplettendheid en bekwaamheid kunnen worden gesteld, de zogenoemde Garantenstellung. De verdachte exploiteert een zwembad waarvan de kernactiviteiten in belangrijke mate zijn gericht op personen die niet of beperkt zwemvaardig zijn, waaronder de deelnemers aan het vluchtelingenzwemprogramma. Op haar rust daarom een bijzondere zorgplicht voor volwassen bezoekers die niet of onvoldoende zwemvaardig zijn, ook buiten de zwemlessen. Dat op het moment van het ongeval sprake was van vrij zwemmen doet daaraan niet af, temeer nu sommige zweminstructeurs de deelnemers adviseerden dat zij ook buiten de lessen mochten oefenen. De zorgplicht houdt in dat de verdachte haar organisatie, toezicht, veiligheidsvoorzieningen en werkinstructies zo inricht dat niet-zwemvaardige bezoekers worden herkend, adequaat worden geïnstrueerd, niet ongemerkt in voor hen gevaarlijke gedeelten van het zwembad terechtkomen en, als zij toch in de problemen raken, tijdig worden opgemerkt.

Bij de beoordeling per deelverwijt oordeelt het hof dat het Toezichtplan onvoldoende bekend was bij het personeel (a). Medewerkers kenden essentiële onderdelen zoals de 10/20-regel niet, er bestond onduidelijkheid over kwalificaties en bevoegdheden van toezichthouders, en medewerkers gingen ervan uit dat volwassenen zelf verantwoordelijk waren voor het inschatten van hun zwemvaardigheid, terwijl het Toezichtplan dat onderscheid naar leeftijd niet maakt. Ten aanzien van het toezicht (b) stelt het hof vast dat op de drukke zondag met een kinderfeest, drijfmatten, een geopende duikplank en zonder drijflijn in de breedte ten minste twee toezichthouders bij het 25-meterbad hadden moeten staan. Feitelijk stonden daar een toezichthouder en een stagiair die pas voor de derde keer in het zwembad was, niet aan de kwalificatie-eisen voldeed en niet als volwaardig toezichthouder kon worden aangemerkt. De feitelijke inzet van voldoende gekwalificeerde toezichthouders bij het 25-meterbad was daarmee ontoereikend. Over de instructies en het Toezichtplan (c en d) overweegt het hof dat medewerkers op lokaal niveau uitgingen van de eigen verantwoordelijkheid van volwassenen, dat niet al het personeel bekend was met het vluchtelingenzwemprogramma en dat het beleid rond de oranje polsbandjes op de werkvloer onbekend was en niet werd toegepast. De receptiemedewerker sloeg niet aan op de door het slachtoffer getoonde lesbrief. Het Toezichtplan, voor het laatst geactualiseerd in november 2016, was niet aangepast aan het vluchtelingenprogramma en het polsbandjesbeleid. De eigen verantwoordelijkheid van volwassen bezoekers heft de zorgplicht niet op. De verdachte heeft onvoldoende zorggedragen voor de uitvoering van haar eigen veiligheidsbeleid en onvoldoende geborgd dat medewerkers alert waren op niet-zwemvaardige volwassenen.

Van het deelverwijt over de huisregels in andere talen (e) spreekt het hof vrij, omdat onvoldoende verband bestaat tussen de taal van de huisregels en de vastgestelde zorgplicht. Bij de portofoons (f en g) stelt het hof vast dat deze al langere tijd niet goed werkten, dat de locatiemanager daarover herhaaldelijk per e-mail aan de bel trok en daarbij expliciet op een onveilige situatie wees, en dat herstel of vervanging ook in december 2018 nog niet was opgepakt. Bij afwezigheid van een alternatieve voorziening is de zorgplicht op dit punt geschonden. Van het deelverwijt over de lamellen spreekt het hof vrij, omdat niet met de vereiste mate van zekerheid is vast te stellen dat het defecte lamellensysteem en de schittering van het licht in bepalende mate van invloed zijn geweest op het zicht van de toezichthouders. Over de drijflijn oordeelt het hof dat op grond van artikel 20, tweede lid, Bhvbz wel een verplichting bestond een drijflijn in de breedte te laten hangen, nu de helling bij de overgang van de beweegbare bodem naar het diepere deel steiler was dan 0,06 meter per strekkende meter, maar dat de aanwezige diepteaanduidingen en pylonnen in beginsel een voldoende alternatief vormden, zodat ook op dit punt vrijspraak volgt. Het ontbreken van de drijflijn brengt wel mee dat van de toezichthouders een verhoogde mate van oplettendheid mocht worden verwacht.

Over de causaliteit oordeelt het hof dat de verdrinking redelijkerwijs aan de zorgplichtschendingen kan worden toegerekend en voor de verdachte voorzienbaar was. Het slachtoffer kwam met een brief voor het vluchtelingenprogramma, werd door de onvoldoende geïnstrueerde receptiemedewerker toegelaten zonder dat speciale aandacht aan hem werd besteed, ging onopgemerkt het 25-meterbad in waar hij volgens het Toezichtplan zonder zwemdiploma niet had mogen zijn, en het toezicht bij dat bad was kwantitatief en kwalitatief ontoereikend. Als de veiligheidsmaatregelen in orde waren geweest, was het slachtoffer tijdig gesignaleerd als onvoldoende zwemvaardig en had hij op zijn minst een kans gehad op overleven. Het hof kwalificeert het geheel als aanmerkelijk verwijtbaar: het gaat niet om een enkele vergissing, maar om een samenstel van tekortkomingen op meerdere voor de veiligheid essentiële onderdelen van de bedrijfsvoering, gedurende langere tijd. De nalatigheden vonden plaats binnen de normale bedrijfsvoering, waren dienstig aan het bedrijf en betroffen onderwerpen die tot de verantwoordelijkheid van de verdachte behoren, zodat zij aan de rechtspersoon worden toegerekend. Van medeplegen spreekt het hof vrij, omdat niet is gebleken dat de verdachte met een ander heeft samengewerkt.

Bewezenverklaring

Het hof acht wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte in de periode van 1 januari 2018 tot en met 25 november 2018 te Amsterdam aanmerkelijk nalatig heeft gehandeld, doordat zij:

onvoldoende heeft zorggedragen dat de inhoud van het Toezichtplan bekend was bij het personeel;
op 25 november 2018 onvoldoende heeft zorggedragen voor de aanwezigheid van voldoende gekwalificeerde en gediplomeerde toezichthouders in het zwembad;
onvoldoende ervoor heeft zorggedragen dat de aanwezige toezichthouders en receptioniste voldoende waren geïnformeerd en geïnstrueerd over volwassenen die onvoldoende zwemvaardig zijn, over extra alertheid rondom het vluchtelingenprogramma en over de kwetsbaarheid van deze deelnemers;
onvoldoende ervoor heeft zorggedragen dat het Toezichtplan werd aangepast met betrekking tot het vluchtelingenprogramma;
op 25 november 2018 onvoldoende heeft zorggedragen voor voldoende werkende portofoons;
op 25 november 2018 onvoldoende ervoor heeft zorggedragen dat een alternatieve werkwijze is gekomen ter vervanging van de niet of gebrekkig werkende portofoons,

waardoor het aan haar schuld te wijten is geweest dat het slachtoffer is verdronken en op 26 november 2018 is overleden. Het bewezenverklaarde levert op: aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon. Van wat meer of anders is tenlastegelegd, waaronder de deelverwijten over de huisregels in andere talen, de lamellen en de drijflijn, en van medeplegen, wordt de verdachte vrijgesproken.

Strafoplegging en maatregelen

Het hof legt een geldboete van € 20.000 op. Bij de strafmotivering overweegt het hof dat het overlijden van het slachtoffer onherstelbaar leed heeft veroorzaakt en diepe sporen heeft nagelaten in het leven van zijn vrouw en twee jonge kinderen. Juist voor bezoekers die naar het zwembad gaan voor lessen of om te oefenen, rustte op de verdachte een bijzondere verantwoordelijkheid, waarin zij gedurende langere tijd op meerdere essentiële punten is tekortgeschoten. Het hof heeft oog voor het feit dat de verdachte dit gevolg niet heeft gewild en dat ook de eigen medewerkers diep door het incident zijn geraakt, maar rekent het de vertegenwoordiger van de verdachte aan dat hij ter terechtzitting onvoldoende inzicht heeft getoond in de gevolgen voor de nabestaanden en de eigen medewerkers. Omdat de verdachte een rechtspersoon is, behoort een gevangenisstraf of taakstraf niet tot de mogelijkheden. Anders dan de advocaat-generaal, die € 50.000 waarvan de helft voorwaardelijk vorderde, ziet het hof geen aanleiding voor een deels voorwaardelijke geldboete of voor een geldboete uit de naast hogere categorie. Daarbij betrekt het hof dat inmiddels een vaststellingsovereenkomst is gesloten tussen de verdachte en de nabestaanden, dat sinds het incident geruime tijd is verstreken en dat de verdachte maatregelen heeft getroffen om het risico op soortgelijke voorvallen te beperken. Het hof houdt het destijds geldende strafmaximum van € 20.700 voor ogen. Op de vorderingen van de benadeelde partijen beslist het hof niet meer, omdat deze in hoger beroep zijn ingetrokken na de gesloten vaststellingsovereenkomst.

Lees hier de volledige uitspraak.

Actualiteiten

Veroordeling van zwembadexploitant voor dood door schuld na verdrinking van niet-zwemvaardige volwassen bezoeker