Ongeval bij proef in laboratoriumruimte: vrijspraak van overtreding art. 5 Brzo

Rechtbank Zeeland-West-Brabant 21 maart 2016, ECLI:NL:RBZWB:2016:1612 Op 15 juli 2013 heeft in het bedrijf van verdachte een bedrijfsongeval plaatsgevonden. Bij een proef in de zogenoemde RePP (Research and Pilot Plant) afdeling werd in de installatie SA170 (een mengvat) een mengsel (smelt) van vloeibaar ammoniumnitraat van ongeveer 160 graden Celsius aangemaakt. Bij het toevoegen van dolomiet (een verbinding van de stoffen calciumcarbonaat en magnesiumcarbonaat) ontstond er in het mengvat een schuimvorming waarna (door overdruk) een deel van de inhoud van het mengvat met kracht door de vulopening en een opening boven op het vat naar buiten werd gespoten.

Een hoeveelheid van deze smelt kwam terecht op de kleding van een medewerker van de firma naam firma, de heer slachtoffer, die in de RePP ruimte binnen kwam om daar voorbereidende werkzaamheden voor het aanbrengen van een rookmelder te verrichten. Bij het uittrekken van zijn sweater kwam de heer slachtoffer in contact met de smelt en liep hij brandwonden, met name aan zijn handen, op. Hij is ter behandeling van zijn verwondingen naar het ziekenhuis overgebracht en is daar tot 22 juli 2013 ter observatie/in behandeling geweest. Zijn verwondingen zijn volledig hersteld.

Verdachte drijft een inrichting waarin als hoofdactiviteit stikstofhoudende kunstmeststoffen worden geproduceerd. Het is een inrichting waarin krachtens de vergunning ex artikel 1.1, derde lid, van de Wet milieubeheer gevaarlijke stoffen aanwezig mogen zijn. Door de krachtens deze vergunning toegestane hoeveelheid gevaarlijke stoffen viel verdachte onder de werkingssfeer van het ten tijde van het ten het laste gelegde van kracht zijnde Besluit risico’s zware ongevallen 1999 (Brzo).

Aan verdachte wordt primair verweten dat zij op datum en plaats van het ten laste gelegde niet alle maatregelen had getroffen die nodig waren om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken (zoals bedoeld in artikel 5 lid 1 Brzo), subsidiair dat zij geen veiligheidsbeheerssysteem had ingevoerd ter identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico's van zware ongevallen ten aanzien van de installatie SA170 in de RePP afdeling (zoals bedoeld in artikel 5 lid 3 Brzo).

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het primair ten laste gelegde heeft begaan.

Het standpunt van de verdediging

De verdediging heeft primair bepleit dat verdachte van het primair en subsidiair ten laste gelegde zal worden vrijgesproken, subsidiair dat verdachte ter zake van beide verwijten zal worden ontslagen van alle rechtsvervolging.

Het oordeel van de rechtbank

Ter zake van het primair ten laste gelegde is de vraag gesteld of er sprake was van een ‘zwaar ongeval’ als bedoeld in het Brzo.

- De officier van justitie stelt zich op het standpunt dat dit het geval is en dat verdachte niet alles heeft gedaan om dit te voorkomen. In casu was er immers sprake van een onbeheersbare ontwikkeling, omdat onverwacht en vrijwel direct na het openen van de bodemafsluiter van smeltvat SA170 en het starten van de circulatiepomp, de smelt uit het smeltvat in de RePP ruimte is gespoten en daarbij één of meer gevaarlijke stoffen betrokken waren, te weten ammoniumnitraat. Daarover had men geen controle (meer) en dit was een ongewilde gebeurtenis. Als gevolg van die onbeheersbare ontwikkeling is onmiddellijk gevaar voor de gezondheid van een mens binnen de inrichting ontstaan, te weten de in de RePP ruimte aanwezige mensen, waaronder de heer slachtoffer, die ernstige brandwonden heeft opgelopen.

- De verdediging is van mening dat er geen sprake was van een zwaar ongeval in de zin van het Brzo omdat daarvan pas sprake kan zijn wanneer daarbij één of meer gevaarlijke stoffen betrokken zijn. De vrijgekomen smelt (bekend als KAS 27) was, gelet op de samenstelling van dat mengsel en het daarin aanwezige stikstofgehalte, geen gevaarlijke stof in de zin van het Brzo omdat het ammoniumnitraat niet tot één van de categorieën in de bijlage bij het Brzo behoort.

Voor de beoordeling van de vraag of sprake was van een zwaar ongeval in de zin van het Brzo herhaalt de rechtbank het toetsingskader met betrekking tot artikel 5 Brzo, zoals weergegeven in het vonnis van deze rechtbank van 21 maart 2014 (ECLI:NL:RBZWB:2014:1911), te weten:

“Zwaar ongeval Brzo

  • Het Brzo is de Nederlandse implementatie van de Europese Seveso II-richtlijn (Richtlijn 96/82/EG van de Raad van Europa van 9 december 1996). Het Brzo integreert wet- en regelgeving op het gebied van arbeidsveiligheid, externe veiligheid en rampbestrijding in één juridisch kader. Doelstelling is het voorkomen en beheersen van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen betrokken zijn. Het Brzo stelt hiertoe eisen aan de meest risicovolle bedrijven in Nederland. Daarnaast wordt in het besluit de wijze waarop daarop moet worden toegezien geregeld.
  • In artikel 5, eerste lid, Brzo staat dat de drijver van een inrichting alle nodige maatregelen neemt om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. Dit is een vergaande verplichting omdat er geen beperking is opgenomen met betrekking tot de aard van en de mate waarin maatregelen moeten worden getroffen.
  • De drijver van een inrichting die valt onder de werking van het Brzo moet een gericht beleid voeren teneinde zware ongevallen te voorkomen. Het preventiebeleid moet zijn afgestemd op de risico’s van zware ongevallen die de inrichting veroorzaakt.

In artikel 1, aanhef en onder f, Brzo wordt een zwaar ongeval gedefinieerd als een:

gebeurtenis als gevolg van onbeheersbare ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitoefening in een inrichting, waardoor hetzij onmiddellijk, hetzij na verloop van tijd ernstig gevaar voor de gezondheid van de mens binnen of buiten de inrichting of voor het milieu ontstaat en waarbij een of meer gevaarlijke stoffen zijn betrokken.

In de Seveso II-richtlijn wordt in artikel 3, aanhef en onder 5, een bijna gelijkluidende definitie gegeven met dien verstande dat daarin wordt gesproken over onbeheerste in plaats van onbeheersbare ontwikkelingen.

In de toelichting op het Brzo staat vermeld:

  • Het hoofddoel van de Seveso II-richtlijn en, in het verlengde daarvan, van het onderhavige besluit, is het voorkomen van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken en, indien zij onverhoopt toch gebeuren, het beperken van de gevolgen daarvan voor mens en milieu.
  • Bepalend voor het begrip zwaar ongeval is het ontstaan van ernstig gevaar voor de gezondheid van mensen binnen of buiten de inrichting en/of voor het milieu ten gevolge van calamiteiten met gevaarlijke stoffen als bedoeld in de bijlage bij dit besluit. De richtlijn noemt in dit verband bij wijze van voorbeeld: een zware emissie, brand of explosie.

Het begrip zwaar ongeval bestaat naar het oordeel van de rechtbank dus uit drie onderdelen:

  1. Een gebeurtenis als gevolg van onbeheersbare (lees: onbeheerste) ontwikkelingen tijdens de bedrijfsuitvoering in de inrichting. Een onbeheerste, ongecontroleerde ontwikkeling wil zeggen dat de aanvankelijke afwijking dermate escaleert dat ze aan de controlemogelijkheid van het operationele personeel (te weten: de medewerkers op de werkvloer) ontsnapt. Daarbij moet worden gerealiseerd dat het begrip ongeval duidt op een plotse, onverwachte en ongeplande gebeurtenis. In het kader van de Seveso-richtlijn gaat het om een brand, explosie of emissie.
  2. Er ontstaat gevaar voor de gezondheid van de mens (onmiddellijk of later). Chronische effecten van langdurige blootstellingen aan lage concentraties van giftige stoffen zijn niet te beschouwen als zwaar ongeval. De schade aan mens en milieu hoeft zich niet te hebben voorgedaan. Het zijn de potentiële gevolgen en niet de effectieve letsels of schade die bepalen zijn voor de ernst van het ongeval. Het gevaar hoeft zich ook niet uit te strekken tot buiten het terrein van de inrichting.
  3. Bij de gebeurtenis zijn één of meer -bepaalde- gevaarlijke stoffen betrokken. De hoeveelheid gevaarlijke stoffen is van geen enkel belang met dien verstande dat die stoffen gevaar voor mens en milieu moet opleveren.”

Op grond van artikel 1, aanhef, sub b, van het Brzo is sprake van gevaarlijke stoffen indien het gaat om:

“stoffen, mengsels of preparaten, genoemd in bijlage I, deel 1, of behorend tot een categorie, genoemd in bijlage I, deel 2, en aanwezig als grondstof, product, bijproduct, residu of tussenprodukt, met inbegrip van stoffen, mengsels of preparaten waarvan redelijkerwijs kan worden verwacht dat zij door het onbeheersbaar worden van een industrieel chemisch proces ontstaan”.

Ammoniumnitraat is een stof, genoemd in bijlage I, deel 1 van het Brzo, die voor de toepassing van het Brzo wordt aangemerkt als een gevaarlijke stof, indien sprake is van:

1. Gemengde/samengestelde ammoniumnitraatmeststoffen met fosfaat en/of kaliumcarbonaat;

2. Enkelvoudige ammoniumnitraatmeststoffen en gemengde/samengestelde ammoniumnitraatmeststoffen waarin het stikstofgehalte afkomstig van het ammoniumnitraat:

a. hoger is dan 24,5 gewichtsprocent, met uitzondering van mengsels van ammoniumnitraat en dolomiet, kalksteen en/of calciumcarbonaat met een zuiverheidsgraad van ten minste 90%;

b. hoger is dan 15,75 gewichtsprocent voor mengsels van ammoniumnitraat en ammoniumsulfaat, en

c. hoger is dan 28 gewichtsprocent (overeen komend met 80% ammoniumnitraat), voor mengsels van ammoniumnitraat en dolomiet, kalksteen of calciumcarbonaat met een zuiverheidsgraad van ten minste 90%;

3. Een technisch zuivere stof, van toepassing op ammoniumnitraat en ammoniumnitraatpreparaten waarin het stikstofgehalte, afkomstig van het ammoniumnitraat; a. gelegen is tussen 24,5 en 28 gewichtsprocent en die maximaal 0,4% aan brandbare stoffen bevatten;

b. hoger is dan 28 gewichtsprocent en die maximaal 0,2% aan brandbare stoffen bevatten, en c. waterige ammoniumnitraatoplossingen met een ammoniumnitraatconcentratie van meer dan 80 gewichtsprocent.

4. « off-specs-materiaal» en meststoffen die niet voldoen aan de eisen van de detonatietest.

Op grond van deze categorie-indeling is de rechtbank met de verdediging en anders dan de officier van justitie van oordeel dat ammoniumnitraat “an sich” voor de toepassing van het Brzo niet wordt aangemerkt als een gevaarlijke stof.

Ter zitting zijn test- en analyseresultaten van de samenstelling van bedoelde smelt overgelegd. Hieruit blijkt dat:

  • er geen fosfaat en/of kaliumcarbonaat aan de smelt was toegevoegd;
  • de smelt was samengesteld uit 75,65% ammoniumnitraat (hetgeen overeenkomt met een stikstofgehalte afkomstig van het ammoniumnitraat van 26,3 gewichtsprocent) en dolomiet als vulstof, met een zuiverheidsgraad van rond 99%;
  • er geen sprake was van off-specs materiaal, en
  • deze smelt is onderworpen aan een detonatietest met als resultaat dat dit mengsel niet kan detoneren (exploderen).

De officier van justitie heeft deze bevindingen niet weersproken. De rechtbank heeft uit het dossier geen feiten of omstandigheden geconstateerd die tot een ander oordeel zouden moeten leiden.

Een en ander betekent dat het vrijgekomen mengsel van vloeibaar ammoniumnitraat met dolomiet (calciumcarbonaat en magnesiumcarbonaat) niet onder één van de hierboven genoemde categorieën ammoniumnitraat kan worden ingedeeld als voorwaarde voor bewijs dat sprake was van een zwaar ongeval in de zin van het Brzo.

Nu niet bewezen kan worden dat dat bij de gebeurtenis één of meer -bepaalde- gevaarlijke stoffen in de zin van het Brzo betrokken waren, kan naar het oordeel van de rechtbank reeds om die reden niet bewezen worden dat op 15 juli 2013 in de inrichting van verdachte, bij het aanmaken van bedoelde smelt in de installatie SA170 in de RePP afdeling, sprake was van een risico dat zich tijdens die bedrijfsuitoefening een zwaar ongeval in de zin van het Brzo zou kunnen voordoen. Verdachte zal daarom van het primair ten laste gelegde worden vrijgesproken.

Het subsidiaire verwijt spitst zich toe op de omstandigheid dat verdachte op 15 juli 2013 geen veiligheidsbeheerssysteem had ingevoerd waarin de identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico's van zware ongevallen in de zin van het Brzo aan de orde kwamen ten aanzien van de installatie SA170 in de RePP ruimte.

Gelet op hetgeen de rechtbank hierboven heeft vastgesteld was er geen risico dat zich tijdens de bedrijfsuitoefening op 15 juli 2013 een zwaar ongeval in de zin van het Brzo ten aanzien van de installatie SA170 in de RePP ruimte zou kunnen voordoen. Niet is gebleken dat ten aanzien van die installatie op die dag met (andere) gevaarlijke stoffen in de zin van het Brzo werd gewerkt. Er was dan ook naar het oordeel van de rechtbank voor verdachte op de genoemde dag geen verplichting om de identificatie van de gevaren en de beoordeling van de risico's van zware ongevallen als bedoeld in het Brzo vast te leggen.

Verdachte zal daarom ook van het subsidiair ten laste gelegde worden vrijgesproken.

Daarmee kunnen de overige verweren van de verdediging onbesproken blijven.

De rechtbank zal verdachte van de primair en subsidiair ten laste gelegde feiten vrijspreken.

Lees hier de volledige uitspraak.

 

Print Friendly and PDF