Werkinstructie niet op juiste wijze gevolgd waardoor na een heftige chemische reactie alkalische dampen konden ontsnappen. Sprake van een zwaar ongeval in de zin van het BRZO?

Rechtbank Oost-Brabant 30 juni 2014, ECLI:NL:RBOBR:2014:3421

Nadat de tenlastelegging op de terechtzitting van 16 juni 2014 tweemaal is gewijzigd is aan verdachte ten laste gelegd dat:

zij op of omstreeks 18 januari 2012 in de gemeente 's-Hertogenbosch, als degene die een inrichting aan de adres 1, niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, immers heeft zij

  1. bij de productie van Radsol T841 gebruik gemaakt van een andere tank dan de tot dan toe gebruikte tank (tank 21 in plaats van tank 20) en daarvoor (in strijd met eigen procedures nrs 1.1.3 en nr 1.1.3 WI 01) geen risicobeoordeling heeft uitgevoerd (door middel van het toepassen van een management of change (MOC)), en/of
  2. bij de productie van Radsol T 841 niet de betreffende werkinstructie (workorder) gevolgd (door eerst broomzuur en daarna ethyleendiamine in tank 21 te gieten waardoor een hevige exotherme reactie ontstond), en/of
  3. bij de productie van Radsol T841 gebruik gemaakt van een niet of minder goed werkende direct op vat 21 aangesloten afzuiginstallatie (waardoor, althans mede waardoor, de door de exotherme reactie ontstane alkalische dampen niet althans onvoldoende werden afgezogen en aldus in hal CM-3 konden uittreden);

artikel 5 BRZO juncto artikel 6 lid 1 Arbeidsomstandighedenwet

Standpunt officier van justitie

De officier van justitie acht de drie ten laste gelegde overtredingen wettig en overtuigend bewezen.

Standpunt verdediging

De raadsman is van mening dat verdachte dient te worden vrijgesproken, waarbij de raadsman het standpunt inneemt dat er sprake is van één tenlastegelegde overtreding.

Oordeel rechtbank

Vrijspraak ten aanzien van de punten 1 en 3 op de tenlastelegging

De rechtbank stelt vast dat de officier van justitie zich bij de tenlastelegging ten aanzien van punt 1 beroept op veronachtzaming van een intern protocol van verdachte, het zogeheten business management systeem. Dit protocol geeft voorschriften die gevolgd dienen te worden indien sprake is van wijzigingen die gevolgen kunnen hebben voor risico’s met gevaarlijke stoffen. De officier van justitie beroept zich daarbij evenwel op de conceptversie van dit protocol gedateerd 16 september 2011, zonder dat vast is komen te staan dat dit protocol ook daadwerkelijk van kracht was ten tijde van het incident op 18 januari 2012. Derhalve heeft de rechtbank niet kunnen beoordelen of verdachte op die datum in strijd met de eigen procedures heeft nagelaten om een risicobeoordeling uit te voeren door toepassing van een management of change. Dit onderdeel van de tenlastelegging is dan ook naar het oordeel van de rechtbank niet wettig en overtuigend bewezen.

Ten aanzien van punt 3 heeft de officier van justitie na wijziging van de tenlastelegging expliciet de afzuiginstallatie die direct op tank 21 is aangesloten aangewezen als de afzuiginstallatie die niet of minder goed werkte, met als gevolg dat de tijdens het incident vrijkomende dampen niet, althans onvoldoende werden afgevoerd en zich konden verspreiden in hal CM-3. De rechtbank is van oordeel dat ook dit onderdeel van de tenlastelegging niet wettig en overtuigend is bewezen.

Getuige 1, productie-coördinator en Hoofd BHV bij verdachte, heeft over de niet of niet goed werkende afzuiginstallatie immers het volgende verklaard:

Ik ben achter getuige 2 aangerend omdat hij zo hard liep. En zag toen dat het bij CM3 was. Ik kwam op de afdeling binnen. Ik zag dat er iets niet goed was, ik zag damp uit tank 21 treden. Ik zag de rook uit het kabinet (“de afzuigkap”), en dat was voor mij het teken dat er iets mis was met de afzuiging. Ik riep tegen getuige 3 (supervisor): “Kijk naar de afzuiging, daar is iets niet goed mee.” Getuige 3 was er al mee bezig. Hij was bezig de hoofdschakelaar aan en uit te zetten op zijn kantoor. Verschillende keren, want we hoorden de motor van de afzuiging en zagen dat de damp niet werd afgezogen.

Vraag verbalisanten: Dit was de afzuiging van het kabinet?

Antwoord: Ja deze afzuiging van het kabinet bedoel ik, er zit namelijk ook nog een afzuiging op het vat zelf. Getuige 3 riep terug: “Hij staat aan maar hij zuigt niet af!” Ik weet dat wanneer de damp uit het kabinet treedt, de brandmelding wordt geactiveerd. (zie bijlage 7, pagina 1 onderaan).

De rechtbank is van oordeel dat in het licht van deze getuigenverklaring niet bewezen kan worden verklaard dat de – direct op tank 21 aangesloten – afzuiginstallatie niet of onvoldoende werkte zodat verdachte ook van dit onderdeel moet worden vrijgesproken.

Ten aanzien van punt 2 op de tenlastelegging (niet volgen van de workorder)

De rechtbank is van oordeel dat wettig en overtuigend is bewezen dat de workorder niet is gevolgd, immers is de volgorde van de workorder dat eerst gedemineraliseerd water in de tank moet worden gedaan en dan Broomzuur en dan Ethyleendiamine. De stelling van de raadsman dat het juist is dat eerst Broomzuur en daarna Ethyleendiamine in de tank is gedaan, miskent het feit dat – in afwijking van de werkorder – niet eerst gedemineraliseerd water aan de tank is toegevoegd, zodat deze stelling een onjuiste lezing van de tenlastelegging betreft en derhalve wordt verworpen.

Zwaar ongeval in de zin van het BRZO?

De raadsman heeft voorts het verweer gevoerd dat er geen sprake is van een zwaar ongeval in de zin van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999. De rechtbank verwerpt dit verweer.

De rechtbank kwalificeert, gelet op de hiervoor opgenomen bewijsmiddelen het incident op 18 januari 2012 als een zwaar ongeval. Gelet op de aard van het incident, de daarbij betrokken chemische en/of gevaarlijke stoffen en de heftige reactie die het afwijken van de werkbon in het productieproces teweeg heeft gebracht is tot ontruiming van de werkvloer overgegaan. Ethyleendiamine is een potentieel gevaarlijke stof voor de mens. Bij de productie van Radsol T841, zoals tijdens het incident, stonden meerdere operators dicht bij tank 21, waar de heftige reactie plaatsvond. Hierdoor ontstond een gevaarlijke situatie voor hen, waardoor wel degelijk sprake is van een zwaar ongeval in de zin van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999. Dat er geen gewonden zijn gevallen doet daaraan niet af.

Bewezenverklaring

Op grond van de feiten en omstandigheden, komt de rechtbank tot het oordeel dat wettig en overtuigend bewezen is dat verdachte: op 18 januari 2012 in de gemeente 's-Hertogenbosch, als degene die een inrichting aan verdachte, niet alle maatregelen heeft getroffen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken, immers heeft zij bij de productie van Radsol T841 niet de betreffende werkinstructie (workorder) gevolgd (door eerst Broomzuur en daarna Ethyleendiamine in tank 21 te gieten waardoor een hevige exotherme reactie ontstond).

Beroep op AVAS

De verdediging heeft ten aanzien van punt 2 (het niet naleven van de workorder) bepleit dat verdachte dient te worden vrijgesproken wegens afwezigheid van alle schuld. Het handelen van de werknemers getuige 3 en getuige 4 kan verdachte niet worden toegerekend. De officier van justitie acht het handelen van de werknemer wel toerekenbaar aan de rechtspersoon.

De rechtbank stelt vast dat de werkzaamheden zijn verricht door de medewerker van verdachte en dat de werkzaamheden zijn verricht in het kader van het productieproces van verdachte. Ook pasten deze in de normale bedrijfsvoering van verdachte. Verdachte is een bedrijf dat is aangemerkt als een BRZO-bedrijf. Gewerkt wordt met gevaarlijke en/of met chemische stoffen. Onder die omstandigheden mag van verdachte verwacht worden dat zij er alles aan doet om een onveilige dan wel gevaarlijke situatie te voorkomen, immers voor verdachte gelden hoge veiligheidsnormen. Alleen al uit hoofde van het BRZO heeft verdachte een bijzondere zorgplicht. Door onvoldoende toezicht te houden op het op juiste wijze uitvoeren van een workorder dan wel onvoldoende specifiek geschoold personeel de workorder uit te laten voeren heeft verdachte aanvaard dat in het onderhavige geval in afwijking van de workorder is gehandeld. Door verdachte werd kennelijk oogluikend toegestaan dat personeel in voorkomend geval en naar eigen goeddunken konden en mochten afwijken van de bij het productieproces uit te voeren workorder, zulks gelet op de verklaring van getuige 3 dat hij wel vaker van het voorgeschreven procedé placht af te wijken.

Op grond hiervan is de rechtbank van oordeel dat de door de werknemer verrichte gedraging toegerekend kan worden aan verdachte.

Strafoplegging

De officier van justitie vordert ten aanzien van drie overtredingen 3 keer een geldboete van €25.000,= waarvan telkens €10.000,= voorwaardelijk met een proeftijd van 2 jaar. De raadsman is van mening dat er hooguit sprake is van één overtreding.

De rechtbank legt een geldboete op van €30.000,00 en heeft daarbij in het bijzonder het volgende in aanmerking genomen.

Het door verdachte gepleegde strafbare feit heeft onrust veroorzaakt in het bedrijf van verdachte. De gehele werkvloer is ontruimd naar aanleiding van het incident. Bij de productie van Radsol T841 is de workorder niet op juiste wijze gevolgd, waardoor na een heftige chemische reactie tussen een hoeveelheid Broomzuur en een daaraan toegevoegde hoeveelheid Ethyleendiamine, alkalische dampen konden ontsnappen. Hierdoor is een soort dichte mist ontstaan met een zicht van minder dan zes meter. De medewerkers in de directe omgeving van de tank waarin voornoemd product werd geproduceerd konden daar op dat moment aan worden blootgesteld. Het feit is weliswaar te herleiden tot een menselijke fout, maar juist in een bedrijf waar risico’s bestaan op zware ongevallen met ingrijpende gevolgen voor mens en milieu, had verdachte haar bedrijfsprocessen zodanig moeten inrichten dat dergelijke risico’s beter in de hand kunnen worden gehouden. Uit de verklaring van getuige 3 (“Het is voor mij een overwogen afweging geweest om het op deze manier te doen. We doen het eigenlijk wel vaker op deze manier”) leidt de rechtbank af dat binnen de onderneming van verdachte ten tijde van het voorval kennelijk een veiligheidscultuur bestond die dergelijk solistisch – inherent onveilig – gedrag faciliteerde. Consistent met deze – indertijd – tekortschietende veiligheidscultuur is het gegeven dat verdachte in diezelfde periode ook al eens (bij strafbeschikking) een geldboete is opgelegd voor een soortgelijk feit.

De rechtbank weegt in het voordeel van verdachte mee dat verdachte er blijk van heeft gegeven dat zij de ernst van de door haar gepleegde overtreding inziet en heeft aangetoond dat zij haar bedrijfsveiligheid en opleidingstraject heeft verbeterd. Hierdoor zijn na het aan het licht komen van het door verdachte gepleegde strafbare feit haar bedrijfsprocessen zodanig in positieve zin gewijzigd, dat redelijkerwijs kan worden verwacht dat dit de veiligheid op de werkvloer van het bedrijf van verdachte ten goede zal komen. Daarbij komt dat sinds het tijdstip waarop het door haar gepleegde strafbare feit heeft plaatsgehad geruime tijd is verstreken, waarin – voor zover bekend – geen vergelijkbare, op een tekortschietende veiligheidscultuur terug te voeren incidenten hebben plaatsgevonden.

De rechtbank zal voor de bewezenverklaarde overtreding een zwaardere straf opleggen dan de door de officier van justitie gevorderde straf per overtreding, omdat de rechtbank van oordeel is dat de gevorderde straf de ernst van het bewezen verklaarde onvoldoende tot uitdrukking brengt.

De rechtbank ziet geen aanleiding voor het opleggen van een voorwaardelijk strafdeel. Verdachte valt reeds onder toezicht in het kader van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 en de vertegenwoordiger van verdachte heeft ter zitting te kennen gegeven dat verdachte onder dit toezicht wil blijven vallen. Het niet wederom plegen van strafbare feiten kan daarmee in afdoende mate worden ingekaderd dan wel worden ondervangen.

Lees hier de volledige uitspraak.

 

Print Friendly Version of this pagePrint Get a PDF version of this webpagePDF