Lekkage uit machine voor desinfectie van endoscopen in ziekenhuis is een ongewoon voorval als bedoeld in art. 17.1 Wm. Niet bewezen is dat dit ongewoon voorval op grond van artikel 17.2 Wm gemeld diende te worden aan het bevoegd gezag.

Rechtbank Limburg 3 december 2015, ECLI:NL:RBLIM:2015:10085 Aan verdachte is tenlastegelegd dat: dat zij (voorheen handelend onder de naam verdachte) op of omstreeks 23 februari 2012 in de gemeente Kerkrade, al dan niet opzettelijk, als degene die een inrichting dreef, waarin zich een (zogenaamd ongewoon) voorval, als bedoeld in artikel 17.1 van de Wet milieubeheer, had voorgedaan, te weten een lekkage van (een oplossing van) perazijnzuur, in elk geval een (gevaarlijke) vloeistof, aan (een) machine(s) (voor desinfectie) van/voor endoscopie, waardoor/waarna de brandweer werd ingeschakeld en (vervolgens) de afdeling werd ontruimd, dat voorval niet zo spoedig mogelijk, te weten pas op 18 april 2012, heeft gemeld aan het bestuursorgaan dat bevoegd is een omgevingsvergunning voor een inrichting te verlenen dan wel ingevolge artikel 8.41, tweede lid, onder a van genoemde wet het orgaan is waaraan de melding wordt gericht dan wel, in andere gevallen, aan burgemeester en wethouders.

Standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie heeft ter terechtzitting gevorderd dat hetgeen verdachte ten laste is gelegd bewezen zal worden verklaard.

Het lekken, dan wel vrijkomen van perazijnzuur uit de desinfecteermachine(s) voor endoscopie is een ongewoon voorval in de zin van artikel 17.1 van de Wet milieubeheer. Het maakt geen deel uit van “het normale productieproces” van een instelling en zou bij een normale gang van zaken niet hebben plaatsgevonden. Perazijnzuur is volgens het zich in het dossier bevindende internetuittreksel een stof met een hoge lokale humane toxiciteit. De brandweer is ingeschakeld, heeft de betreffende ruimtes ontruimd en heeft gevraagd om de ventilatie in het hele gebouw uit te zetten. De brandweer beschouwt perazijnzuur als een gevaarlijke stof en formuleert in haar rapportage als gevolgen bij langdurige inademing keelpijn en irritatie aan de luchtwegen, hetgeen later kan leiden tot longoedeem.

Op grond hiervan kan worden gesteld dat sprake was van het ontstaan of dreigen te ontstaan van nadelige gevolgen voor het milieu. Aangezien verdachte pas op 18 april 2012 van het voorval dat op 23 februari 2012 heeft plaatsgevonden, melding heeft gedaan, kan worden gesteld dat het ongewone voorval niet zo spoedig mogelijk is gemeld bij het bevoegd gezag.

Standpunt van de verdediging

De verdediging heeft betwist dat sprake is geweest van een ongewoon voorval in de zin van artikel 17.1 van de Wet milieubeheer en betwist eveneens dat de melding niet zo spoedig mogelijk is gedaan. Verzocht wordt verdachte vrij te spreken van het ten laste gelegde dan wel schuldig te verklaren zonder oplegging van straf.

Met betrekking tot de kwalificatie “ongewoon voorval” in de zin van artikel 17.1 van de Wet milieubeheer wordt aangevoerd dat hiervan in casu geen sprake is geweest, aangezien slechts een minimale hoeveelheid, te weten 100 cc. tot 200 cc., vloeistof met 5% perazijnzuur is weggelekt, welke meteen is opgeruimd. De betreffende ruimte is gelegen op de eerste verdieping aan de achterzijde van de instelling, die grenst aan de parkeerplaats, behorende tot de instelling. Uit het dossier is niet gebleken van het effect van de lekkage op het milieu en de gezondheid of wat het effect had kunnen zijn. Verwezen wordt naar een arrest van het Hof Den Bosch (ECLI:NL:GHSHE:2007:BB2818) waarin is bepaald dat vrijspraak van het ten laste gelegde moet volgen indien de vaststelling van de verbalisanten onvoldoende met redenen van wetenschap is omkleed. Voorts wordt verwezen naar een uitspraak van de Raad van State (ABRvS 12 december 2001, M en R 2002, 89) waarin is bepaald dat artikel 17.1 Wet milieubeheer geen bescherming biedt tegen milieugevolgen binnen de inrichting. Conform vaste rechtspraak van de Raad van State en de Voorzieningenrechters, moet steeds uit de specifieke omstandigheden van het geval blijken dat het ongewone voorval (dreigende) nadelige gevolgen voor het milieu en de gezondheid heeft gehad, waarbij het aan het bevoegde bestuursorgaan is om te bewijzen dat deze nadelige gevolgen voor het milieu zijn ontstaan of dreigden te ontstaan. In casu is dit bewijs niet geleverd.

Met betrekking tot de melding wordt verdachte bij brief van 6 maart 2012 verzocht om het voorval te melden. Ten tijde van het voorval is de melding bij de brandweer doorgegeven aan de gemeente Kerkrade, waarna de ambtenaar Openbare Orde en Veiligheid, de heer naam ambtenaar, die ter plaatse is geweest, de burgemeester heeft geïnformeerd. Rest enkel het feit dat verdachte heeft verzuimd om eerder dan zij heeft gedaan het formulier in te vullen en terug te sturen.

Oordeel van de economische politierechter

Vaststaande feiten

Op grond van het proces-verbaal en het verhandelde ter zitting, is het volgende vast komen te staan. verdachte te plaats (thans verdachte) is een inrichting als bedoeld in de Wet milieubeheer waarvoor een Omgevingsvergunning is verleend door het college van burgemeester en wethouders van Kerkrade (hierna: het bevoegd gezag). Op 23 februari 2012 is op de afdeling naam afdeling van de instelling uit een machine voor desinfectie van endoscopen een hoeveelheid vloeistof, te weten perazijnzuur 5%, op de vloer van de betreffende ruimte gelekt. De brandweer, die ter plaatse is gekomen, heeft de vloeistof met absorptiemateriaal opgeruimd. Verdachte heeft het voorval op 23 februari 2012 niet als ongewoon voorval bij het bevoegd gezag gemeld. Naar aanleiding van een schrijven van 6 maart 2012 van het bevoegd gezag, heeft verdachte het voorval op 18 april 2012 alsnog gemeld.

Meldplicht ongewoon voorval artikel 17.1 Wet milieubeheer

Artikel 17.2, eerste lid van de Wet milieubeheer – voor zover hier relevant - verplicht degene die een inrichting drijft, waarin zich een voorval als bedoeld in artikel 17.1 voordoet of heeft voorgedaan, dit voorval zo spoedig mogelijk aan het bevoegd gezag te melden.

Met een voorval in artikel 17.1, eerste lid, van de Wet milieubeheer wordt bedoeld; een ongewoon voorval waardoor nadelige gevolgen voor het milieu zijn ontstaan of dreigen te ontstaan. Dat betekent dat op grond van de artikelen 17.2, eerste lid, juncto artikel 17.1, eerste lid van de Wet milieubeheer in het geval dat er sprake is van een ongewoon voorval waardoor nadelige gevolgen voor het milieu zijn ontstaan of dreigen te ontstaan, dit voorval aan het bevoegd gezag moet worden gemeld.

Is de lekkage een ongewoon voorval?

Allereerst moet de vraag beantwoord worden of de lekkage uit de machine voor desinfectie van endoscopen een ongewoon voorval is als bedoeld in artikel 17.1 van de Wet milieubeheer. De economische politierechter beantwoordt deze vraag bevestigend. Ingevolge vaste jurisprudentie van de Afdeling Bestuursrechtspraak van de Raad van State (hierna: de Afdeling) wordt onder een ongewoon voorval verstaan: “elke gebeurtenis, ongeacht de oorzaak daarvan, die afwijkt van de normale bedrijfsactiviteiten, dat wil zeggen zowel storingen in het productieproces en storingen in de voorzieningen van de inrichting alsook ongelukken en calamiteiten” (zie bijvoorbeeld ABRvS 18 juli 2000, nr. E03.98.0496, M en R 2000, 176K, ook te vinden in JM 2000/140 en AB 2001,30).

Een lekkage in de machine voor desinfectie van endoscopen als in casu aan de orde, is naar het oordeel van de economische politierechter dan ook aan te merken als een ongewoon voorval als bedoeld in artikel 17.1 van de Wet milieubeheer (zie in dit verband ook ABRvS van 12 juli 2006, JM 2006, 117).

Nadelige gevolgen voor het milieu

De vraag die vervolgens beantwoord moet worden is of door de lekkage op 23 februari 2012 nadelige gevolgen voor het milieu zijn ontstaan of dreigden te ontstaan. Alvorens te kunnen beoordelen of er feitelijk nadelige gevolgen voor het milieu zijn ontstaan of dreigden te ontstaan door het ongewoon voorval, dient eerst te worden bezien wat onder de begrippen “milieu” en “nadelige gevolgen voor het milieu” dient te worden verstaan.

Wat moet worden verstaan onder “milieu”?

De begrippen “milieu”, “gevolgen voor het milieu” en ook het begrip “bescherming van het milieu” zijn niet gedefinieerd in de Wet milieubeheer. Het zijn ruime begrippen. Zij omvatten minimaal de elementen uit de reikwijdte van de sectorale wetten waarvoor de Wet milieubeheer in de plaats is gekomen. Maar de begrippen omvatten meer, namelijk ook de integrale samenhang van die elementen. Om misverstanden te voorkomen is in artikel 1.1, tweede lid, van de Wet milieubeheer nog bepaald wat onder de begrippen “gevolgen voor het milieu” en “bescherming van het milieu” mede dient te worden verstaan.

Hoewel het begrip “milieu” enerzijds breed is, is het begrip anderzijds ook afgebakend. Het begrip “milieu” in de Wet milieubeheer vindt namelijk zijn begrenzing in het begrip “inrichting”.

Zo is het vaste jurisprudentie van de Afdeling dat aan een Omgevingsvergunning voor een inrichting, geen voorschriften mogen worden verbonden die zien op (milieu)gevolgen binnen de inrichting, die geen gevolgen hebben buiten de inrichting. (Milieu)gevolgen binnen de inrichting, veroorzaakt door de inrichting, vinden geen bescherming in de Wet milieubeheer (zie bijvoorbeeld ABRvS, 12 december 2001, M en R 2002,89).

Dat geldt ook in het geval van een ongewoon voorval. De Afdeling heeft reeds in 2000 in de hiervoor aangehaalde uitspraak van 18 juli 2000 overwogen dat artikel 17.1 van de Wet milieubeheer ziet op de zich per definitie buiten de inrichting voordoende en ontstane nadelige gevolgen van ongewone voorvallen.

Ook vindt het begrip “milieu” in de Wet milieubeheer zijn begrenzing in de relatie tot de meer specifieke (milieu)regelgeving. De Wet milieubeheer is een algemene wet. Als meer specifieke wetten, zoals bijvoorbeeld de Wet bodembescherming, de Flora- en faunawet of de Arbeidsomstandighedenwet regels ten aanzien van het milieu, waaronder de mens, stellen, gaat die wet voor en treedt de Wet milieubeheer terug.

Dit betekent dat voor een bewezenverklaring van het ten laste gelegde feit, vast moet komen te staan, dat door de lekkage uit de machine voor desinfectie van endoscopen op 23 februari 2012 nadelige gevolgen buiten de vergunde inrichting van de instelling zijn ontstaan of dreigden te ontstaan.

Nadelige gevolgen voor het milieu door de lekkage?

De economische politierechter stelt vast dat op 23 februari 2012 een hoeveelheid perazijnzuur 5 % op de vloer van de betreffende ruimte voor het desinfecteren van endoscopen terecht is gekomen. Niet is gebleken hoeveel vloeistof is gelekt. Ook is niet gebleken hoeveel vloeistof is opgeruimd door de brandweer. In het proces-verbaal is ook niet met redenen van wetenschap gerelateerd welke nadelige gevolgen de gelekte vloeistof voor het milieu heeft gehad of dreigde te hebben.

Uit een schriftelijk stuk van de officier van dienst van de brandweer blijkt enkel dat de ramen van de endoscopieruimte op zijn aanwijzing zijn open gezet voor ventilatie. Niet is duidelijk in welke mate er schadelijke dampen van perazijnzuur 5% in de ruimte hingen, wat de concentratie daarvan is geweest en of en in hoeverre eventuele schadelijke dampen bij ventileren door het open zetten van de ramen of anderszins buiten de begrenzing van de inrichting terecht zijn gekomen. De economische politierechter neemt daarbij in aanmerking dat het raam grenst aan de achterzijde van de instelling en niet weersproken is dat dit raam uitkomt op de parkeerplaats, behorend tot de inrichting. Het enkele feit dat een stof gevaarlijke eigenschappen heeft, leidt niet zonder meer tot de conclusie dat als gevolg van het lekken van die stof ook nadelige gevolgen voor het milieu zijn ontstaan (zie in dit verband de reeds aangehaalde uitspraak van de Afdeling van 12 juli 2006).

Dat betekent naar het oordeel van de economische politierecht ook dat op grond van het dossier niet is komen vast te staan dat het ongewoon voorval feitelijk nadelige gevolgen voor het milieu heeft gehad of dat bewezen is dat die nadelige gevolgen voor het milieu dreigden te ontstaan. Dit betekent ook dat niet bewezen is dat het ongewoon voorval had dienen te worden gemeld bij het bevoegd gezag.

De economische politierechter overweegt verder nog dat vanwege de onvoldoende onderbouwing in het dossier, ook niet is bewezen dat er eventueel nadelige gevolgen voor medewerkers binnen de inrichting zijn ontstaan of dreigden te ontstaan. Enkel is gesteld dat drie, niet nader genoemde medewerkers, onderzocht zijn op de Eerste Hulp en dat zij geen gezondheidsschade hebben opgelopen. Maar wat van dit laatste ook zij, de gevolgen van het ongewoon voorval binnen de inrichting vallen niet onder het bereik van artikel 17.1 juncto 17.2 van de Wet milieubeheer. Deze vallen mogelijk onder het bereik van de Arbeidsomstandighedenwet, die in casu echter niet aan de orde is. Uit een schriftelijk stuk van de hoofdofficier van dienst van de brandweer blijkt overigens dat het ongewoon voorval is gemeld bij de Arbeidsinspectie, die het niet nodig vond om te komen.

Conclusie

De economische politierechter acht gelet op hetgeen hiervoor is overwogen niet wettig en overtuigend bewezen hetgeen aan de verdachte ten laste is gelegd.

Lees hier de volledige uitspraak.

 

Print Friendly and PDF