Vrijspraak voor bedrijfsongeval met dodelijke afloop

Rechtbank Zeeland-West-Brabant 13 juni 2016, ECLI:NL:RBZWB:2016:3412

In de periode 2010/2011 werd op het bedrijventerrein van kunstmestfabrikant een nieuwe installatie, genaamd Ureum 7, gebouwd. Kunstmestfabrikant heeft daartoe opdracht gegeven aan de Duitse rechtspersoon medeverdachte te Dortmund. In het contract tussen kunstmestfabrikant en medeverdachte is overeengekomen dat medeverdachte verantwoordelijk is voor het gehele project (een zogenoemd turn-key project), waaronder de installatie, het geven van instructies en het houden van toezicht op het personeel dat werkzaam is bij de bouw van de Ureum 7. Kunstmestfabrikant hield daarbij zelf ook toezicht op alle mensen die werkzaam waren bij de bouw van de Ureum 7.

Medeverdachte heeft als hoofdaannemer van het project een deel van de door haar aangenomen werkzaamheden in onderaanneming uitbesteed aan de Duitse rechtspersoon verdachte te Leipzig. De werkzaamheden van verdachte betroffen met name steigerbouw, aanleg van tanks/ketels en een pijpleidingnetwerk in de Ureum 7. In het contract tussen medeverdachte en verdachte is onder meer overeengekomen dat verdachte geheel verantwoordelijk is voor haar eigen werkzaamheden, dient te zorgen voor eigen materiaal, eigen personeel en toezicht houdt op haar eigen personeel. Ook sloot medeverdachte contracten in onderaanneming met het bedrijf bedrijf 1 (verder bedrijf 1) ten behoeve van controlemetingen in besloten ruimten.

Verdachte heeft op haar beurt bepaalde van de haar in onderaanneming van medeverdachte aangenomen werkzaamheden in onderaanneming uitbesteed aan andere bedrijven, onder andere aan de vennootschap naar het recht van Bosnië-Herzegovina bedrijf 2 te Zenica (verder: bedrijf 2). Bedrijf 2 verrichtte in hoofdzaak specifieke las- en montagewerkzaamheden van buizen van het pijpleidingnetwerk in de Ureum 7.

Op 1 april 2011 heeft slachtoffer 1, die in dienstbetrekking werkzaam was bij bedrijf 2, laswerkzaamheden verricht aan de buitenzijde van een tank (verder: tank SD 7307) in de in aanbouw zijnde installatie. Deze tank bevond zich op een hoogte van ongeveer 25 meter boven de begane grond van het fabrieksterrein. De tank was toegankelijk via een mangat. De tank was te bereiken via een vaste trap op de verdiepingsvloer “23 meter” naar een hoger gelegen platform. Op ongeveer 40 centimeter boven dit platform bevond zich de onderzijde van het mangat in de tank. Naast het mangat was een beugel met daaraan een scharnierend mangatluik gemonteerd. Dit luik kon met bouten worden vastgeschroefd.

Bij het laswerk werd door slachtoffer 1 gebruik gemaakt van formeergas 10, dat was samengesteld uit 90% stikstof en 10% waterstof. Formeergas heeft als eigenschap dat het zuurstof verdringt waardoor er een betere las kan worden verkregen. Aan de binnenkant van de tank was een formeergaskamer gemonteerd, die door slachtoffer 1 op 30 maart 2011 was aangebracht. Deze formeergaskamer bestond uit twee ronde, niet gasdichte schuimstoffen/schuimrubberen schijven/proppen, waarvan één aan de onderzijde en één aan de bovenzijde van de aan te brengen las in de toevoerbuis naar de tank was aangebracht. De lasnaad was aan de buitenzijde van de buis voor het grootste deel afgeplakt met duct tape.

Het formeergas werd toegevoerd via een flexibele kunststof slang van 12 mm dik (gelijkend op een tuinslang) vanaf een batterij met aan elkaar gekoppelde formeergascilinders die op de begane grond van het fabrieksterrein op enige afstand van de Ureum 7 stond opgesteld. Deze slang liep vanaf deze gascilinders - via het mangat van de tank en via de onderste schuimrubberen schijf - tot in de ruimte tussen de twee schuimrubberen schijven (de formeergaskamer). Op deze manier drukte het formeergas tegen de binnenzijde van de buis en kon ter hoogte van de las een zuurstofloze omgeving in de formeergaskamer worden gecreëerd. Er mocht echter geen te hoge druk in de formeergaskamer zijn omdat dit de las nadelig kon beïnvloeden. De bedoeling van dit bij deze laswerkzaamheden gebruikelijke systeem is dat het formeergas bij een te hoge druk uit de formeergaskamer kan wegstromen/lekken. In dit geval kon het formeergas lekken, zowel (naar buiten) door het niet afgetapete deel van de lasnaad van de te lassen buis, als (naar binnen) naar de onderliggende tank SD 7307 door/langs de onderste schuimrubberen schijf en naar de buis boven die tank door/langs de bovenste schuimrubberen schijf.

Aan het einde van de werkdag van 1 april 2011 verzamelde een aantal ploegleden bij de uitgang van het complex van kunstmestfabrikant om gezamenlijk naar huis te rijden. Toen slachtoffer 1 niet kwam opdagen, is zijn ploeggenoot slachtoffer 2 hem gaan zoeken. Slachtoffer 2 was ook in dienstbetrekking werkzaam bij bedrijf 2. Nadat ook slachtoffer 2 niet terugkwam, is de voorman/supervisor van bedrijf 2, naam 1, met een werknemer van bedrijf 2, naam 2, naar hem op zoek gegaan. Toen zij bij tank SD 7307 aankwamen waar slachtoffer 1 aan het werk was, zagen zij het mangat open staan. Naam 1 heeft op 2 april 2011 verklaard dat hij meteen stikstof rook. Zij hebben omstreeks 19.00 uur alarm geslagen. Hulpverleningsdiensten hebben vervolgens tank SD 7307 betreden waar zij de levenloze lichamen van slachtoffer 1 en slachtoffer 2 aantroffen.

Na het ongeval is onder meer naam 3, bevelvoerder van de bedrijfsbrandweer, gehoord als getuige. Naam 3 heeft verklaard dat hij op 1 april 2011 ter plaatse een explosiemeter bij het mangat heeft gehouden. Hij zag dat deze 17% zuurstof aangaf. Hij heeft het apparaat weggehaald omdat het alarm afging. Naam 3 heeft verder verklaard dat hij aannam dat in de tank nog een lager gehalte zuurstof aanwezig moet zijn geweest.

Op 1 april 2011 zijn omstreeks 20.10 uur en 20.20 uur door de brandweer luchtmonsters genomen in tank SD 7307 (AABG4521NL en AABG4520NL). Op 2 april 2011 zijn omstreeks 15.50 uur, 15.57 uur en 16.10 uur luchtmonsters genomen ter hoogte van het steigerplatform waarop de slachtoffers zijn aangetroffen (AAAK9949NL, AABG4523NL en AABG4522NL). Deze monsters zijn onderzocht door het NFI. Het NFI heeft geconcludeerd dat in de monsters AABG4520NL, AABG4521NL, AABG4523NL en AAAK9949NL zuurstof, stikstof en kooldioxide zijn aangetoond. In het monster AABG4522NL is daarnaast waterstof aangetoond. In geen van de monsters is koolmonoxide aangetoond. De gemeten concentraties zuurstof en stikstof in de monsters AABG4520NL, AABG4521NL, AABG4523NL en AAAK9949NL wijken niet meetbaar af van die van buitenlucht. De concentratie zuurstof in monster AABG4522NL is duidelijk lager dan in buitenlucht. Dit monster lijkt 15 tot 20% formeergas te bevatten.

Het NFI heeft verder pathologisch onderzoek uitgevoerd op de lichamen van slachtoffer 1 en slachtoffer 2. Geconcludeerd is dat het overlijden van slachtoffer 1 en slachtoffer 2 goed kan worden verklaard door functiestoornissen van vitale organen door zuurstofgebrek, zoals kan ontstaan door verdringing van zuurstof. Verdringing van zuurstof kan volgens de toxicoloog plaatsvinden bij blootstelling aan een hoge concentratie stikstof of waterstof, maar is volgens de toxicoloog voor zover bekend niet aan te tonen. Een andere oorzaak voor zuurstofgebrek is bij sectie niet gebleken. Functiestoornissen van organen zijn bij sectie niet aantoonbaar.

Veiligheidsmaatregelen project Ureum 7 respectievelijk tank SD 7307

Alle werknemers die arbeid moesten verrichten ten behoeve van het project Ureum 7 kregen van kunstmestfabrikant een algemene voorlichting over de veiligheid op het terrein van kunstmestfabrikant via een poortinstructie. Vervolgens kregen zij een project-specifieke instructie van medeverdachte, gevolgd door een toets. Deze instructies en toets werden gegeven in het Engels, Duits en/of Nederlands. Ook werden wekelijks toolboxmeetingen gehouden door veiligheidsmensen van verdachte en/of medeverdachte waarin onder meer de veiligheid met betrekking tot de laswerkzaamheden en het betreden van besloten ruimten aan de orde kwamen. De betrokken werknemers waren verplicht om deze meetingen bij te wonen. Zij moesten tekenen ten bewijze van hun aanwezigheid. Deze voorlichtingen werden in de Duitse taal gegeven. Voor de Bosnische werknemers die geen Duits spraken of verstonden werd hetgeen bij die meetingen werd besproken door een collega die de Duitse taal wel sprak en verstond in de eigen taal vertolkt.

Alle bij het Ureum 7 project betrokken bedrijven en de daarbij werkzame personen moesten SCC gecertificeerd zijn1. Bedrijf 3 uit Rijswijk heeft examens SCC 018 afgenomen. Medewerkers van bedrijf 2 die alleen over een SCC 016 beschikten hebben hieraan deelgenomen. De twee slachtoffers slachtoffer 1 en slachtoffer 2 hebben op 27 oktober 2010 aan het examen SCC 018 deelgenomen en behaald.

Het toezicht op de werkzaamheden werd gedaan door daartoe (al dan niet ingehuurde) werknemers van kunstmestfabrikant, medeverdachte en verdachte. Elke dag was er overleg van de voormannen van de contractors die op de bouwplaats aanwezig waren.

Aan de beugel van het mangatluik naast het mangat van tank SD 7307 was een geplastificeerd blad aangebracht met daarop een “verboden voor onbevoegden”-pictogram (een afbeelding van een verbodsbord met daarin een stopverbod door middel van een opgeheven vlakke hand) met daaronder in de Nederlandse, Duitse en Engelse taal de tekst: “Besloten ruimte- geen toegang”.

Voor het betreden van de tank SD 7307 (en andere besloten ruimten) was een aparte (veilig-)werkvergunning vereist alsmede een taakrisico analyse (TRA). Tijdens werkzaamheden in een besloten ruimte kreeg men alleen toegang tot die ruimte als er een mangatwacht (van bedrijf 1) aanwezig was. Deze werden ingeleend voor het uitvoeren van metingen (van zuurstof en %LEL) en toezicht op de werkzaamheden in besloten ruimten. Zonder lijn en zuurstofmeter kreeg men van de mangatwacht geen toestemming om een besloten ruimte te betreden. Dit alles is besproken tijdens de toolboxmeetings die door de slachtoffers zijn bezocht.

Feit 1

De vraag die de rechtbank moet beantwoorden is of verdachte schuldig is aan de dood van slachtoffer 1 en slachtoffer 2. Een bevestigend antwoord kan volgen, indien verdachte met een aanmerkelijke mate van verwijtbare onvoorzichtigheid, onachtzaamheid en/of onzorgvuldigheid heeft gehandeld. De vraag of hier sprake van is geweest, zal worden beantwoord aan de hand van de ten laste gelegde omstandigheden.

• Verdachte heeft slachtoffer 1 en slachtoffer 2 op 1 april 2011 tank SD 7307 laten betreden

Naar het oordeel van de rechtbank kan dit bestanddeel niet worden bewezen. Niet gebleken is dat verdachte aan slachtoffer 1 en slachtoffer 2 expliciet danwel impliciet opdracht heeft gegeven tot het betreden van de tank. Er was alleen aan slachtoffer 1 opdracht gegeven om aan de buitenzijde van de tank te lassen.

• Verdachte heeft de gevaren en/of de risico’s van de aanwezigheid van formeergas niet onderkend

Naar het oordeel van de rechtbank heeft de officier van justitie dit bestanddeel niet met feiten gestaafd. De rechtbank ziet zelf ook geen feiten die dit bestanddeel nader kunnen onderbouwen. De rechtbank acht dit bestanddeel van de tenlastelegging dan ook niet bewezen.

• Verdachte heeft geen of onvoldoende maatregelen genomen om te voorkomen dat formeergas zich zou bevinden in tank SD7307

De officier van justitie heeft dit bestanddeel niet nader geconcretiseerd. Nu ook de rechtbank dit niet uit het dossier kan afleiden, is dit bestanddeel naar het oordeel van de rechtbank niet bewezen.

• Verdachte heeft niet voldoende maatregelen genomen om ervoor te zorgen dat werknemers tank SD 7307 slechts zouden betreden als er geen gevaar was.

Naar het oordeel van de rechtbank kan niet gezegd worden dat verdachte onvoldoende maatregelen heeft genomen. Dit bestanddeel kan dan ook niet worden bewezen. Uit de stukken en het verhandelde ter zitting blijkt dat volgens de instructies van verdachte een tank als SD7307 alleen mocht worden betreden als een voorafgaande vergunning en TRA was afgegeven en een externe manwacht aanwezig was. Ten tijde van het ongeval was er bij het mangat een duidelijk zichtbaar (internationaal) waarschuwingsteken met ‘verboden toegang’ geplaatst. Er werd voorlichting gegeven over de gevaren van het werken in een besloten ruimte. Zo zijn slachtoffer 1 en slachtoffer 2 aanwezig geweest bij een toolboxmeeting in februari 2011 waar dit onderwerp is besproken evenals de maatregelen die in zo’n geval moeten worden genomen. Dat werknemers door taalproblemen niet zouden hebben begrepen wat de gevaren zouden zijn is niet gebleken. Dat de gebruikte werkvergunningen geschreven waren voor in werking zijnde fabrieken en niet voor in aanbouw zijnde installaties leidt niet tot een ander oordeel.

De rechtbank stelt vast dat er geen werkvergunning en TRA was afgegeven voor het betreden van tank SD 7307 op 1 april 2011. Er was ook geen externe manwacht aanwezig. Niet vastgesteld is kunnen worden waarom slachtoffer 1 en slachtoffer 2 tegen alle veiligheidsvoorschriften in de tank toch hebben betreden. Beiden waren ervaren lassers en moeten dan ook op de hoogte zijn geweest van de gevaren van formeergas. Naar het oordeel van de rechtbank was het voor verdachte niet te voorzien dat slachtoffer 1 en slachtoffer 2 aan wie de algemene veiligheidsinstructies zijn uitgereikt en die aanwezig zijn geweest bij een toolboxmeeting waar de gevaren van het werken in een besloten ruimte zijn besproken, en die ook geen reden hadden om zonder toepassing van de voorschriften de tank te betreden, dat niettemin toch doen. Van verdachte kon onder de omstandigheden als hiervoor geschetst niet worden gevergd dat zij steeds ter plaatse toezicht hield. Van verdachte mag wel worden gevergd dat zij adequaat optreedt bij overtreding van de veiligheidsinstructies, maar de rechtbank is niet gebleken dat verdachte hierin een verwijt kan worden gemaakt. Uit de reactie van verdachte op het incident van 2 maart 2011 leidt de rechtbank daarentegen af dat het veiligheidsbeleid door verdachte juist streng en adequaat werd gehandhaafd.

Gelet op het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat de dood van slachtoffer 1 en slachtoffer 2 niet aan de schuld van verdachte is te wijten. Dit betekent dat verdachte moet worden vrijgesproken van het haar onder 1 ten laste gelegde.

Feit 2

Onder verwijzing naar hetgeen hiervoor is overwogen is de rechtbank van oordeel dat verdachte tevens dient te worden vrijgesproken van hetgeen haar onder 2 primair en subsidiair is ten laste gelegd.

Lees hier de volledige uitspraak.

Rechtbank Zeeland-West-Brabant 13 juni 2016, ECLI:NL:RBZWB:2016:3406

Ook de medeverdachte is vrijgesproken.

Lees hier de volledige uitspraak.

Leestip: Handboek Arbobeleidsregels 2016-2017 | Arborechten en plichten toegelicht

Het creëren van een veilige en gezonde werkplek, is het uitgangspunt van de huidige arbowet- en regelgeving. Maar wetgeving is niet altijd even gemakkelijk te interpreteren. In de plaats van de Beleidsregels arbeidsomstandighedenwetgeving, die een uitleg gaven aan de wettelijke voorschriften, zijn de arbocatologi gekomen. Daarvoor is de Beleidsregel arbocatalogi 2010 vastgesteld. Daarnaast is een viertal beleidsregels vastgesteld in het kader van de bestuursrechtelijke handhaving van de arbowetgeving, namelijk de Beleidsregel handhaving- en sanctioneringkader Besluit risico’s zware ongevallen 2015, de Beleidsregel preventieve stillegging arbeidswetten en de Beleidsregel openbaarmaking inspectiegegevens bij zware of ernstige asbestovertredingen. Ook zijn als uitvloeisel van de wijziging van het stelsel van certificering de Beleidsregels maatregelenbeleid certificatie-instellingen vastgesteld.

Samen met de handboeken Arbowet, Arbobesluit en Arboregeling biedt dit boek een compleet overzicht van alle arborechten en -verplichtingen in Nederland. Deze reeks vormt dé standaard voor iedereen die in de dagelijkse praktijk met arbeidsomstandigheden te maken heeft.

Praktische informatie

• Auteur:  Mr. dr. J. van Drongelen is universitair hoofddocent Sociaal Recht en Sociale Politiek Universiteit van Tilburg en als adviseur verbonden aan De Voort Advocaten | Mediators in Tilburg.
• Taal: Nederlandstalig
• Bindwijze: paperback
• Aantal pagina's: 160
• Uitgever: Sdu uitgevers
• Druk: 18
• Verschijningsdatum: 03-05-2016
• ISBN: 9789012397490

Klik hier om het boek te bestellen via Jongbloed.

Column: Ernstig arbeidsongeval? Pas op voor het OM

Door Melissa Slaghekke (Cleerdin & Hamer Advocaten) en Sabine van den Berg (Van Gessel Jonge Vos Hammerstein Advocaten)

“Twee doden na val uit hoogwerker Zaltbommel; arbeidsinspectie stelt onderzoek in”.1 Een naar bericht dat op 3 mei 2016 door de media werd gebracht. En het staat niet op zichzelf. Een ernstig ongeval op de werkvloer kan en mag niet gebeuren, maar vindt soms toch plaats. Wat was de oorzaak van het ongeval? En had dit ongeluk kunnen worden voorkomen? Zo ja, door wie? Bij een ernstig bedrijfsongeval zijn doorgaans meerdere partijen betrokken, zoals bijvoorbeeld de betreffende werknemers(s), de werkgever, een eventuele opdrachtgever en/of een fabrikant van het werkmateriaal. Allen lopen een risico op aansprakelijkheid, waarbij ook strafrechtelijke aansprakelijkheid niet valt uit te sluiten.

Met name de werkgever loopt een aanzienlijke kans om in het vizier van het Openbaar Ministerie te geraken. Ingeval van een ernstig ongeval (met dodelijk of zwaar lichamelijk letsel) waarbij sprake is van een vermoedelijke overtreding van de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet), wordt in beginsel de werkgever als verdachte aangemerkt. Dit blijkt uit de Aanwijzing handhaving Arbeidsomstandighedenwet (hierna: ‘de Aanwijzing’), waarin de beleidsregels van het Openbaar Ministerie zijn opgenomen voor de vervolging van verdachten die de strafrechtelijke bepalingen van de Arbowet hebben overtreden.

De Arbowet bevat algemene rechten en plichten voor werkgevers en werknemers om de gezondheid, de veiligheid en het welzijn van werknemers en zelfstandig ondernemers te bevorderen. Doel is om ongevallen en ziekten, veroorzaakt door het werk, te voorkomen. De Inspectie SZW, directie Arbo, is belast met de handhaving van de Arbowet. Volgens de Aanwijzing dient handhaving grotendeels bestuursrechtelijk plaats te vinden. Het strafrecht is slechts aangewezen voor ernstige overtredingen van die bepalingen van de Arbowet, die zijn aangewezen als economische delicten in de zin van de Wet op de economische delicten (WED). Meest in het oog springend is in dit verband art. 32 van de Arbowet. In dit artikel is strafbaar gesteld het in strijd met de Arbowet handelen of nalaten indien daardoor mogelijk levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van één of meer werknemers ontstaat of te verwachten is. Indien opzettelijk begaan levert overtreding van art. 32 Arbowet een misdrijf op, zo niet dan is sprake van een overtreding.

Waarom springt deze bepaling in het oog? Art. 32 Arbowet formuleert duidelijk een zorgvuldigheidsnorm voor de werkgever; wanneer de werkgever niet voldoende zorgvuldigheid in acht heeft genomen om een arbeidsongeval te voorkomen, kan dit de hem (strafrechtelijk) worden aangerekend. Een zeer breed geformuleerde zorgvuldigheidsnorm die de bewijslast van het Openbaar Ministerie vereenvoudigt. Hoewel het niet in acht nemen van de vereiste zorgvuldigheid onzes inziens niet snel zou (mogen) resulteren in het aannemen van voorwaardelijk opzet, maakt deze brede strafbaarstelling de kans aanzienlijk op een bewezenverklaring voor in elk geval de overtredingsvorm.

Het is mogelijk vanuit dat gezichtspunt te verklaren dat het Openbaar Ministerie graag de regie naar zich toe trekt indien er sprake is van een bedrijfsongeval met dodelijke afloop dan wel zwaar lichamelijk letsel. Strafvervolging lijkt op voorhand ‘succesvol’ te zullen zijn voor het Openbaar Ministerie, gelet op de breed geformuleerde zorgvuldigheidsnorm van art. 32 Arbowet. Uit de Aanwijzing volgt dat indien er sprake is van een vermoedelijke overtreding van art. 32 Arbowet en/of art. 307 Sr (dood door schuld) dan wel art. 308 Sr (zwaar lichamelijk letsel door schuld), de officier van justitie de leiding over het onderzoek van de Inspectie SZW overneemt. Pas als het Openbaar Ministerie beslist om niet (verder) te vervolgen, kan de Inspectie SZW bezien of de zaak in bestuursrechtelijk opzicht een vervolg dient te krijgen. Dit terwijl de Aanwijzing in beginsel bestuursrechtelijke handhaving vooropstelt. Het is echter op basis van de Aanwijzing onduidelijk welke aspecten de officier van justitie meeneemt in zijn beslissing om al dan niet strafrechtelijk te vervolgen.

Indien een bedrijfsongeval resulteert in de dood dan wel zwaar lichamelijk letsel ligt het primaat tot handhaving dus bij een officier van justitie. Het gevolg van het bedrijfsongeval lijkt dan ook richtinggevend te zijn voor de keuze voor handhaving via het bestuursrecht of strafrecht. De vraag is of dit wenselijk is. Onzes inziens ligt in de rede de keuze voor handhaving via het bestuursrecht dan wel strafrecht afhankelijk te stellen van meerdere criteria, waarbij de ernst van de overtreding van de betreffende zorgvuldigheidsnorm(en) vooropgesteld dient te worden. Oftewel: hoe ernstig is het verwijt dat de werkgever kan worden gemaakt? Indien er sprake is van een bedrijfsongeval met zwaar lichamelijk letsel, maar de werkgever slechts een zeer gering tot geen verwijt kan worden gemaakt, is een strafrechtelijke vervolging niet passend. Als hier op basis van het gevolg van het bedrijfsongeval toch voor wordt gekozen kan de keuze voor een strafrechtelijke vervolging verregaande consequenties hebben voor de onderneming. Het (publiekelijk) aanmerken als verdachte-onderneming kan er namelijk in resulteren dat zakenpartners van de onderneming zich terugtrekken. Dat een strafrechtelijke veroordeling nog meer voeten in de aarde heeft spreekt in dat verband voor zich. Bijvoorbeeld in het kader van de Wet Bibob, maar ook kan worden gedacht aan de beoordeling van herfinancieringen. Een ondernemer heeft altijd wat uit te leggen, terwijl het verwijt dat hem valt te maken wellicht zeer gering is geweest.

Om kort te gaan. Op basis van de huidige Aanwijzing lijkt het beeld te ontstaan dat de keuze voor strafrechtelijke dan wel bestuursrechtelijke afdoening enkel en alleen is ingegeven door (de ernst van) het gevolg van een bedrijfsongeval, terwijl meerdere criteria een rol dienen te spelen. Het verdient wat ons betreft dan ook aanbeveling om de Aanwijzing aan te passen, in die zin dat de beoordelingscriteria duidelijker uiteengezet worden. In dat verband dient de ernst van het verwijt dat de onderneming valt te maken richtinggevend te zijn bij het maken van de keuze van afdoening.

[1] http://www.omroepgelderland.nl/nieuws/2109436/Twee-doden-na-val-uit-hoogwerker-Zaltbommel-arbeidsinspectie-stelt-onderzoek-in.

Dodelijk ongeval bij het aanbrengen/plaatsen van een damwand. Vrijspraak van het als werkgever (opzettelijk) handelen of nalaten in strijd met de Arbowet en/of het Arbobesluit.

Rechtbank Gelderland 28 april 2016, ECLI:NL:RBGEL:2016:2366 De officier van justitie heeft gesteld dat wettig en overtuigend bewezen kan worden geacht dat verdachte zich schuldig heeft gemaakt aan het tenlastegelegde. Volgens de officier van justitie heeft verdachte opzettelijk handelingen verricht en/of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit, terwijl daardoor, naar zij redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van werknemers te verwachten was.

Werknemers hebben werkzaamheden binnen de actieradius van de machine en het trilblok verricht, terwijl in de bedieningshandeling van Hyundai (de fabrikant van de graafmachine) en in de instructie- en veiligheidsvoorschriften van Verachtert (de fabrikant van de connectomaat/het hydraulisch snelwisselsysteem) en SAES (de fabrikant van het trilblok) staat aangegeven dat dit niet mag. Omdat dit een evident gevaarlijke manier van werken is, had in de Risico-inventarisatie en Evaluatie van verdachte moeten worden onderzocht of dit kon worden ondervangen door een andere manier van werken, bijvoorbeeld vanaf een ponton in het water en/of door het gebruik van een handgreep zodat op afstand gewerkt kan worden, hetgeen niet is gebeurd.

In de destijds geldende RI&E van 2009 is evenmin een beschrijving gegeven van de werkzaamheden, zoals die in de onderhavige zaak zijn uitgevoerd, en de daarbij ingezette arbeidsmiddelen met de daarbij behorende specifieke gevaren en risico’s voor werknemers.

De graafmachine is ook niet gekeurd en geschikt gemaakt voor het funderingswerk waar het voor gebruikt werd (het plaatsen van damwanden).

Na het ongeval is geconstateerd dat de spie klem liep tegen de constructie van het trilblok, waardoor deze niet volledig in de spievanger getrokken werd. Het uitrustingsstuk was dus onvoldoende vergrendeld. Dit is veroorzaakt doordat de arbeidsmiddelen die zijn gecombineerd (de graafmachine, het snelwisselsysteem en het trilblok) om daarmee damwanden te kunnen plaatsen, van verschillende fabrikanten zijn. Door de fabrikant van het snelwisselsysteem is ook aangegeven dat daaraan alleen een adapterplaat bevestigd mag worden van hetzelfde merk. Verdachte had daarom bij de fabrikant na moeten gaan of ook met de gebruikte adapterplaat gewerkt kon worden. Dat zij dit niet heeft gedaan, valt haar te verwijten.

Het standpunt van de verdediging

De raadsman heeft verzocht verdachte van het feit vrij te spreken, nu primair, verdachte alles gedaan heeft ter voorkoming van gevaar voor anderen, en subsidiair, het dossier onvoldoende bewijs bevat dat het verwezenlijkte gevaar voorzienbaar was, en meer subsidiair, enige vorm van opzet niet wettig en overtuigend bewezen kan worden.

Beoordeling door de rechtbank

Uit de verklaringen van de vertegenwoordiger van verdachte, de verkoper van de graafmachine en het snelwisselsysteem, aannemer naam 1, naam 2 die het Aboma-rapport heeft opgesteld en naam 3, die als preventieadviseur, hoger veiligheidskundige en adviseur arbeidsomstandigheden de RI&E van verdachte heeft opgesteld, volgt naar het oordeel van de rechtbank dat het aanbrengen van een damwand, zoals dat in de onderhavige zaak heeft plaatsgevonden, onvermijdelijk met zich brengt dat zich daarbij op momenten een medewerker binnen de actieradius van de graafmachine en het trilblok bevindt. Om de planken precies te kunnen plaatsen is geleiding van de planken door een persoon nodig. Dit kan onvoldoende ondervangen worden door het gebruik van een handgreep, terwijl het gebruik van een ponton extra risico’s met zich brengt.

Eveneens volgt uit deze verklaringen naar het oordeel van de rechtbank dat de maatvoering van adapterplaten van trilblokken, die bevestigd worden aan de snelwisselsystemen, gestandaardiseerd is. Dat de oorzaak van het losraken van het trilblok in de onderhavige zaak gelegen was in een andere maatvoering van de adapterplaat, zoals door veiligheidskundige naam 4 en arbeidsinspecteur naam 5 ter zitting naar voren is gebracht, is strijdig met het voorgaande. naam 2 heeft ter terechtzitting ook toegelicht dat, zoals hij in zijn rapport reeds naar voren heeft gebracht, er verschillende factoren ten grondslag kunnen hebben gelegen aan het losraken van het trilblok en dat niet vastgesteld kan worden wat de meest waarschijnlijke oorzaak is. Hij heeft naar zijn zeggen ter plaatse in ieder geval niet geconstateerd dat de maatvoering van de adapterplaat niet paste bij het snelwisselsysteem.

Uit de verklaringen van naam 2 en naam 3 volgt dat het combineren van een graafmachine, snelwisselsysteem en trilblok om daarmee damwanden te plaatsen, die machine niet ongeschikt maakt voor die werkzaamheden.

In de RI&E van 2009 van verdachte staat niet aangegeven wat de specifieke risico’s zijn van het plaatsen van damwanden met een combinatie van een graafmachine, snelwisselsysteem en trilblok. Na het ongeval is dit wel vastgesteld, namelijk in de RI&E van 2014. Naar het oordeel van de rechtbank zou te verwachten zijn geweest, gelet op de aard van de werkzaamheden, waarbij een zwaar trilblok gekoppeld wordt aan het snelwisselsysteem van de graafmachine en het nodig is dat een werknemer zich binnen de actieradius daarvan bevindt, dat dit reeds eerder in de RI&E opgenomen zou zijn. naam 3 heeft ter zitting toegelicht dat dit niet eerder is gedaan omdat het losraken van het trilblok niet gezien werd als een risico, vanwege de omstandigheid dat dit nog nooit eerder is voorgekomen, de omstandigheid dat dit risico ondervangen wordt doordat de machinist twee verschillende handelingen tegelijkertijd moet uitoefenen, zowel met handen als voeten, om het trilblok los te koppelen en de omstandigheid dat bij verdachte ieder jaar een keuring plaatsvindt van de machines en andere arbeidsmiddelen. Bij die keuring wordt beoordeeld of machines en andere arbeidsmiddelen voldoen en op de juiste manier gebruikt worden en ook of er een duidelijke werkinstructie is en hoe er voorlichting gegeven wordt. Dit laatste wordt ondersteund door de door de verdediging overgelegde Auditrapporten over de jaren 2011 tot en met 2015 waarin staat opgenomen dat op allerlei aspecten controles hebben plaats gevonden, waaronder ‘risico’s en wetgeving’, ‘veiligheid’, ‘middelen’ en ‘vakbekwaamheid’; ook zijn er projecten bezocht in het kader van het ‘productieproces’. Daarin staat onder meer ook opgenomen dat tijdens werkoverleggen de risico’s van grondverzetmachines behandeld zijn.

Gelet op het voorgaande is de rechtbank van oordeel dat verdachte geen strafrechtelijk verwijt kan worden gemaakt van het feit dat in de RI&E van 2009 niet is aangegeven wat de specifieke risico’s zijn van het plaatsen van damwanden met een combinatie van een graafmachine, snelwisselsysteem en trilblok.

Het voorgaande in onderling verband en samenhang bezien, acht de rechtbank niet wettig en

overtuigend bewezen dat verdachte handelingen heeft verricht en/of heeft nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet en/of het Arbeidsomstandighedenbesluit, terwijl daardoor, naar zij wist of redelijkerwijs moest weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van werknemers te verwachten was.

De rechtbank zal verdachte dan ook vrijspreken van het tenlastegelegde.

Lees hier de volledige uitspraak.

Boete van EUR 200.000 geëist voor arbeidsongeval

Het Functioneel Parket heeft op maandag 18 april in de rechtbank in Middelburg een boete van in totaal 200.000 euro geëist tegen zowel Uhde Gmbh als Hertel Gmbh, omdat zij volgens het Openbaar Ministerie onvoldoende hebben gedaan om een arbeidsongeval te voorkomen. Twee werknemers kwamen in april 2011 om het leven bij laswerkzaamheden met formeergas aan een tank op een bedrijventerrein in Sluiskil: “Als werkgever heb je de verplichting om zorg te dragen voor een zo veilig mogelijke werkomgeving en daarin zijn Uhde en Hertel niet geslaagd. Dat reken ik beide bedrijven aan.” zei de officier op zitting. Uit het onderzoek door de Politie en Inspectie SZW blijkt dat de twee werknemers zijn omgekomen doordat de tank waaraan zij de laswerkzaamheden moesten uitvoeren, was volgelopen met formeergas. Dat gas zorgt ervoor dat er onvoldoende zuurstof in de ruimte is. Het bedrijf in Sluiskil had voor een in aanbouw zijnde installatie de aannemers Uhde en Hertel ingehuurd voor werkzaamheden aan een tank, die op hun beurt weer werknemers van Bosnisch bedrijf inhuurden. De ingehuurde werknemers van dat bedrijf hadden geen eigen veiligheidskundige en waren dus afhankelijk van de veiligheidskundigen van Uhde en Hertel. Die gaven de veiligheidsinstructies in het Duits, een taal die de werknemers onvoldoende beheersten.

Daarnaast hadden de veiligheidskundigen de risico’s in kaart moeten brengen van het formeergas waar de twee werknemers mee werkten in een besloten ruimte. Dat zou niet op een goede manier in kaart zijn gebracht, waardoor men niet bedacht was op de gevaren en risico’s van het werken met het gas. “Door zo te werken kan aan Uhde en Hertel de dood van deze twee medewerkers verweten worden. Zij waren verantwoordelijk voor de veiligheid van de door hen ingehuurde werknemers” zei de officier van justitieop zitting.

Veiligheidscultuur onvoldoende

Het was niet de eerste keer dat de veiligheidsvoorschriften onvoldoende nageleefd werden, zo blijkt uit het onderzoek. Er zou sprake zijn geweest van een gebrekkige organisatiestructuur en onvoldoende controle op naleving van veiligheidsvoorschriften: “Veiligheidskundigen waren afhankelijk van de informatie die er bij de aanvraag van de werkvergunning werd ingevuld.

De enige manier om na te gaan wat er feitelijk gebeurde, was door te gaan kijken en dat werd niet of nauwelijks gedaan” zei de officier op zitting. Ze somde nog meer voorbeelden op: “De werkvergunningen waren bedoeld voor een situatie van een in bedrijf zijnde installatie en niet voor een in aanbouw zijnde installatie. De werkvergunningen niet toegesneden op deze situatie hetgeen voor verwarring en onduidelijkheid zorgde. Daarnaast was er wel iemand die veiligheidsinstructies vertaalde voor werknemers, maar er werd niet gecontroleerd of de werknemers de instructies wel begrepen hadden.” Er werd ook niet gevraagd naar het gebruik van hulpgassen bij het lassen, wat wel had moeten gebeuren, aldus het OM.

De gevaren van het gebruik van (hulp) gassen zoals formeergas bij het lassen zijn bij de bouw van de installatie onvoldoende onderkend. De risico's zijn onderschat met de gevolgen van dien. De hulpdiensten die na het arbeidsongeval ter plaatse kwamen waren onvoldoende op de hoogte van waar de slachtoffers zich bevonden. Er was geen veiligheidskundige meer aanwezig.

De hulpdiensten zijn ook niet gewaarschuwd voor de mogelijke aanwezigheid van het (explosieve) gas. “Het niet de vraag of het mis zou gaan, het was alleen de vraag wanneer het mis zou gaan” zei de officier: “Als je welbewust en weloverwogen een onveilige werkomgeving creëert doordat je de van toepassing zijnde regels met voeten treedt en bovendien structureel en over een langere periode, dan kan je verwachten dat het fout gaat. Ze hadden kunnen weten dat door zo te werken op enig moment iemand schade zou oplopen.

Dat risico hebben ze welbewust gecreëerd en aanvaard en derhalve daarmee de eventuele gevolgen ook op de koop toe genomen.” De officier van justitie noemde het op zitting een ernstig misdrijf: “De werknemer bevindt zich in een afhankelijk positie en heeft behalve het nemen van ontslag niet zo heel veel opties om uit te kiezen.

Als werknemer ben je betrekkelijk weerloos en overgeleverd aan je bazen.” Mede daarom vindt de officier van justitie een boete van in totaal 200.000 euro passend.

De rechtbank doet op 6 juni uitspraak.

Bron: OM