Conclusie AG over koolmonoxidevergiftiging als gevolg waarvan een vader en zoon op een vakantiepark zijn overleden, waarbij de installateurs van een cv-ketel als verdachte zijn aangemerkt

Parket bij de Hoge Raad 16 januari 2018, ECLI:NL:PHR:2018:18

De verdachte is bij arrest van 19 augustus 2016 door het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, zittingsplaats Leeuwarden, vrijgesproken van het aan hem tenlastegelegde (kort gezegd) “tezamen en in vereniging, althans alleen, aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig ambt of beroep, meermalen gepleegd”

Het gaat in deze zaak om een treurig geval van koolmonoxidevergiftiging. Op 21 januari 2013 vindt de politie na een melding het levenloze lichaam van slachtoffer 1 in een recreatiewoning op een vakantiepark in Zeewolde. De opgeroepen huisarts constateert een natuurlijke doodsoorzaak. Een zoon van de overleden man, slachtoffer 2, verblijft vervolgens in de recreatiewoning om de uitvaart van zijn vader te regelen. Een dag later (22 januari 2013) krijgt de politie de opdracht om nog eens naar de recreatiewoning te gaan. Daar treft zij het lichaam van de zoon aan. Ook hij blijkt te zijn overleden. Onderzoek wijst uit dat vader en zoon zijn overleden aan koolmonoxidevergiftiging. De oorzaak blijkt te kunnen worden teruggevoerd op een zogenoemde “hoog rendement gaswandketel”. Deze cv-ketel is evenals de rookgasafvoer geïnstalleerd door toevalligerwijs ook een vader en een zoon, namelijk de verdachte (de vader) die een eenmanszaak onder de naam A loodgieters voert en de medeverdachte (de zoon) die bij deze zaak werkzaam is. Zij worden verdacht van het medeplegen van dood door schuld in de uitoefening van enig ambt of beroep, meermalen gepleegd (art. 307 in verbinding met art. 309 Sr, waarover later meer). Het vermoeden bestaat dat het koolmonoxide in een inpandige schuur horende bij de recreatiewoning is vrijgekomen als gevolg van het niet professioneel installeren van de ketel en het foutief monteren en aansluiten van de rookgasafvoer. De rechtbank veroordeelt de verdachte voor het “aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig ambt of beroep, meermalen gepleegd” tot een voorwaardelijke gevangenisstraf voor de duur van 6 maanden, met een proeftijd van 2 jaren en een werkstraf voor de duur van 200 uren, subsidiair 100 dagen hechtenis. De medeverdachte wordt door de rechtbank vrijgesproken gelet op de ondergeschiktheid van zijn rol bij de installatie van de ketel en de montage van de afvoerpijp. In hoger beroep worden beide verdachten vrijgesproken. Volgens het hof kan het overlijden van de slachtoffers redelijkerwijs niet worden toegerekend aan een of meer van de bedoelde gedragingen (en tekortkomingen) van de verdachte en de medeverdachte, waarbij het hof mede in aanmerking neemt dat naar zijn oordeel ook algemene ervaringsregels daarvoor geen betrouwbare en navolgbare onderbouwing bieden.

Het middel – ik zal het hier, in cassatie, letterlijk weergeven om alvast het beperkt inhoudelijke kader van de klacht zichtbaar te maken – klaagt slechts dat “het Hof bij zijn oordeel of sprake is van een causaal verband tussen de door het hof vastgestelde gedragingen (en tekortkomingen) en het als gevolg van inademen van koolmonoxide overlijden van twee slachtoffers ten onrechte heeft overwogen dat algemene ervaringsregels voor dit verband geen steun bieden, althans is zijn oordeel dienaangaande niet zonder meer begrijpelijk”.

Het hof heeft ten aanzien van de vrijspraak het volgende overwogen:

“Vrijspraak

Het hof acht niet wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het aan hem ten laste gelegde heeft begaan, zodat hij daarvan behoort te worden vrijgesproken. De motivering van deze vrijspraak luidt als volgt.

Op 21 respectievelijk 22 januari 2013 zijn slachtoffer 1 en zijn zoon slachtoffer 2 om het leven gekomen. Het overlijden van beide slachtoffers is veroorzaakt door een extreem hoge concentratie koolmonoxide in de woonkamer van de woning van slachtoffer 1.

Het verwijt aan verdachte luidt dat het overlijden, telkens, het gevolg is geweest van de in de tenlastelegging omschreven gedragingen van verdachte bij de aanleg van de centrale verwarmingsinstallatie in de woning van slachtoffer 1 op 7 oktober 2012, te weten, kort samengevat:

het niet lezen van de installatie- en servicehandleiding;

het gebruik maken van een daartoe niet geschikte rookgasanalysemeter;

het onjuist aanbrengen van de rookgasafvoer;

het onjuist beugelen van de rookgasafvoer;

het niet instellen van de ketel op propaangas.

Deze verwijten maken dat beoordeeld dient te worden of het overlijden van beide slachtoffers redelijkerwijs kan worden toegerekend aan een of meer van die gedragingen van verdachte. Van een dergelijke toerekening kan sprake zijn indien door die gedragingen het overlijden van beide slachtoffers is veroorzaakt (a) dan wel indien deze gedragingen het risico daarop in relevante mate hebben verhoogd (b).

Overlijden is veroorzaakt door gedragingen verdachte?

In het in deze zaak gewezen tussenarrest van 13 mei 2015 is het volgende (onder 4.) opgenomen:

Door verbalisanten is (dossierpagina 71 en volgende) beschreven de situatie die op 22 januari 2013 is aangetroffen. Van die situatie zijn ook foto’s beschikbaar (onder andere: dossierpagina 147, foto 10 en 11). Uit dit onderzoeksmateriaal blijkt dat de rookgasafvoer op 22 januari 2013 hing op één beugel, welke beugel slechts middels één schroef aan een plafondbalk was bevestigd. Tussen rookgasafvoer en manchet van de ketel (waarin de rookgasafvoer diende te zijn ingebracht) was een kier aanwezig. Het hof noemt deze situatie: de eindsituatie.

Aan deze beschrijving van de eindsituatie kan nog worden toegevoegd dat in de rookgasafvoer condenswater aanwezig bleek te zijn en dat deze afvoer schuin omlaag hing, zoals zichtbaar op foto 10.

Vastgesteld wordt voorts dat de ketel draaide op propaangas maar was afgesteld op aardgas. Het gevolg daarvan was een extreem hoge productie van koolmonoxide. Het via de beschreven kier vrijkomen van extreem veel koolmonoxide in de opstelruimte van de ketel welke vervolgens via kieren tussen opstelruimte en woonkamer in die woonkamer terechtkwam, heeft het overlijden van beide slachtoffers in de woonkamer veroorzaakt.

De bij deze stand van zaken relevante vraag is daardoor geworden of de beschreven eindsituatie is veroorzaakt door de gedragingen van verdachte dan wel het risico daarop door de gedragingen van verdachte in zodanig relevante mate is verhoogd dat het redelijk is het overlijden van beide slachtoffers toe te rekenen aan verdachte. Cruciaal gegeven binnen die eindsituatie is dat die ene beugel waarmee de rookgasafvoer was vastgezet was voorzien van twee schroefgaten maar (niettemin) slechts aan één zijde met een schroef was bevestigd aan een plafondbalk. Afgezien van overige aspecten van de zaak is daarom allereerst van belang de vraag of verdachte de installatie aldus heeft opgeleverd.

Over dat aspect van de zaak is in genoemd tussenarrest het volgende (onder 5. en 6.) overwogen:

De vraag is hoe de beginsituatie was, dat wil zeggen de situatie onmiddellijk na oplevering van de installatie door verdachte en zijn medeverdachte op 7 oktober 2012.

Het dossier bevat daarover geen informatie uit andere bron dan die van verdachte en zijn medeverdachte. Zij stellen:

dat de rookgasafvoer is vastgezet met de beugel die zichtbaar is op foto 10, dossierpagina 147;

dat die beugel is vastgezet op de plaats waar deze beugel zichtbaar is op genoemde foto 10;

dat de beugel met twee schroeven is bevestigd en (daardoor) de rookgasafvoer omsloot;

dat de rookgasafvoer was ingevoerd in de manchet van de ketel en wel zodanig dat deze werd omklemd door de in die manchet aanwezige (rubberen) afsluitring.

Bij gebreke van informatie die deze opgave van verdachte en zijn medeverdachte weerlegt gaat het hof ervan uit dat de beginsituatie was zoals door hen opgegeven. Daarnaast neemt het hof, nu verdachte en zijn medeverdachte dat erkennen, tot feitelijk uitgangspunt dat geen gebruik is gemaakt van de door de fabrikant voorgeschreven beugels (maar slechts van die ene beugel die zichtbaar is op foto 10, dossierpagina 147) en dat niet op twee plaatsen is gebeugeld.

Er is geen reden om over de beginsituatie nu anders te oordelen dan ten tijde van het tussenarrest. Daarbij dient nog te worden opgemerkt dat het dossier zoals het thans is samengesteld nog steeds geen informatie bevat die de conclusie rechtvaardigt dat het niet anders kan zijn dan dat verdachte heeft nagelaten de beugel in kwestie met twee schroeven vast te zetten. Het enkele feit dat de desbetreffende schroef ontbrak - en meer is er niet - vormt een te wankele basis voor een zo vergaande conclusie.

De beschreven beginsituatie neemt het hof dus thans tot uitgangspunt voor verdere beoordeling. Om die verdere beoordeling mogelijk te maken is nadere rapportage nodig geoordeeld. In het tussenarrest is op dat punt (onder 7. en 8.) overwogen:

Door KIWA N.V. is, in de persoon van de deskundige ing S.L.M. Lueb, onderzoek uitgevoerd naar de oorzaak van het uitstromen van rookgassen in de opstelruimte van de ketel en vervolgens in de woning. Dat heeft geleid tot een rapport van 5 april 2013 (dossierpagina 163 en volgende). Daarin wordt, onder andere, geconcludeerd (dossierpagina 174) dat de afwijkingen met betrekking tot de beugeling naar alle waarschijnlijkheid de oorzaak zijn van het losraken van de rookgasafvoer. Het kan zijn dat de deskundige daarbij is uitgegaan van een beginsituatie zoals hiervoor omschreven. Helemaal duidelijk is dat echter voor het hof niet. Ook is niet duidelijk of het feit dat de beugel in de eindsituatie nog slechts met één schroef bevestigd bleek te zijn voorzien kan worden van een waarschijnlijkheidsoordeel over de vraag of het losraken van de bevestiging aan één zijde is veroorzaakt door de genoemde afwijkingen met betrekking tot de beugeling. Om die reden is het noodzakelijk dat aanvullende rapportage wordt uitgebracht door de deskundige.

De vraagstelling aan de deskundige luidt als volgt:

Het hof verzoekt u tot uitgangspunt te nemen de beginsituatie zoals hiervoor omschreven (vijfde alinea van dit hoofdstuk), inclusief hetgeen door verdachte en zijn medeverdachte is erkend, zoals eveneens hiervoor aangegeven (zesde alinea van dit hoofdstuk);

Kunt u op basis van dat feitelijk uitgangspunt een waarschijnlijkheidsoordeel geven over de vraag of deze beginsituatie de oorzaak is geweest van de, eveneens hiervoor omschreven, eindsituatie, daaronder begrepen het aan één zijde losraken van de beugel.

Ter uitvoering van deze opdracht is door de deskundige op 17 juli 2017 nader gerapporteerd. In dat rapport is door de deskundige de in het tussenarrest beschreven beginsituatie tot uitgangspunt genomen, waarna hij heeft geconcludeerd:

Als dit de beginsituatie is geweest van de aangelegde rookgasafvoerleiding dan is deze wijze van installeren hoogst waarschijnlijk de oorzaak van het losraken van de beugel aan een zijde én het losraken bij de aansluiting op het cv-toestel.

De conclusie van de deskundige is stellig, maar is deze ook zodanig onderbouwd dat deze kan worden overgenomen door het hof? Die vraag wordt beantwoord aan de hand van de in het rapport gegeven toelichting én de ter terechtzitting in hoger beroep van 5 augustus 2016 door de deskundige gegeven nadere toelichting.

In het rapport is de conclusie onderbouwd met de mededeling dat de rookgasafvoerleiding "vanuit de beschreven beginsituatie naar de beschreven eindsituatie" hoogst waarschijnlijk is losgeraakt door een combinatie van de volgende factoren: het niet toepassen van de originele bevestigingsbeugel, de toepassing van slechts één bevestigingsbeugel (waar er in ieder geval twee waren voorgeschreven), het op spanning monteren van de rookgasafvoerleiding en de hogere rookgastemperaturen dan normaal.

Die toelichting poneert wel - en herhaalt in wezen de in het eerdere rapport van de deskundige opgenomen conclusie - dat de afwijkingen met betrekking tot de beugeling van de rookgasafvoerleiding, in combinatie met het op spanning gemonteerd zijn daarvan en de hoge rookgastemperaturen, de oorzaak waren van het losraken van de beugel aan één zijde, maar maakt niet inzichtelijk waarom en hoe dat losraken dan in zijn werk is gegaan. Om die reden is de deskundige op dat aspect ter terechtzitting van het hof nader bevraagd. De toen gegeven nadere uiteenzettingen van de deskundige hebben op dit punt echter niet de gevraagde duidelijkheid gebracht. De deskundige heeft weliswaar gesteld dat deze factoren hebben gemaakt dat de rookgasafvoerleiding aan meer uitzet- en krimpbewegingen onderhevig is geweest dan bij montage conform fabrieksvoorschrift en bij instelling van de ketel op propaangas het geval zou zijn geweest, maar dat de aldus op de rookgasafvoerleiding en de aan twee zijden vastgeschroefde beugel uitgeoefende krachten zodanig groot zijn geweest dat die beugel daardoor aan één zijde los is komen te zitten kon vanuit zijn deskundigheid niet voldoende worden onderbouwd. In het algemeen en ook in deze zaak geldt dat conclusies van deskundigen betrouwbaar en navolgbaar moeten zijn.

In deze zaak heeft de deskundige in zijn rapportage niet uitgelegd hoe de door hem genoemde uitzet- en krimpbewegingen in combinatie met de verhoogde rookgastemperaturen tot het gevolg hebben kunnen leiden dat een van de schroeven van de aanwezige beugel is losgekomen. Hierbij is in aanmerking genomen de (forse) lengte en dikte van die ene aangetroffen schroef zoals afgebeeld op foto 20 (pagina 152) - aangenomen dat verdachte twee dezelfde schroeven heeft aangebracht - en de constatering in het proces-verbaal ‘sporenonderzoek’ (pagina 140) dat geen versplintering van het hout ter plaatse van het schroefgaatje te zien was zoals te verwachten zou zijn wanneer een schroef met geweld zou zijn losgetrokken. Relevant in dat verband is ook dat de deskundige zelf heeft verklaard dat hij onvoldoende deskundigheid bezit op het gebied van de berekening van (dergelijke) krachten en de werking daarvan op schroeven in hout.

Bij deze stand van zaken is het niet verantwoord de stellige conclusie van de deskundige over te nemen. Gevolg daarvan is dat het dossier en het onderzoek ter terechtzittingen (eerste aanleg en hoger beroep) onvoldoende gegevens bevat voor de conclusie dat de beschreven eindsituatie, welke heeft geleid tot de dood van de beide slachtoffers, is veroorzaakt door de gedragingen van de verdachte. Toerekening van dat overlijden aan verdachte op de grond dat het overlijden is veroorzaakt door de gedragingen van verdachte is dus niet redelijk.

b. Is het risico op overlijden in relevante mate verhoogd door de gedragingen van verdachte?

Aan de orde is dan de vraag of het risico op overlijden van de beide slachtoffers in relevante mate is verhoogd door de gedragingen van verdachte.

Uit de rapportage van de deskundige, diens ter terechtzittingen (eerste aanleg en hoger beroep) gegeven toelichting, het politieonderzoek en de verklaringen van verdachte is duidelijk geworden dat bij de installatie door verdachte op onderdelen niet is gehandeld overeenkomstig de installatie- en servicehandleiding van de fabrikant:

de gebruikte beugel was niet de van fabriekswege voorgeschreven kunststofbeugel;

er is volstaan met het aanbrengen van één beugel waar fabrieksvoorschrift tenminste het aanbrengen van twee beugels vereiste;

de rookgasafvoerleiding is onder enige spanning gemonteerd;

verzuimd is de ketelafstelling te wijzigen van aardgas naar propaangas met als gevolg aanmerkelijk hogere rookgastemperaturen en extreem hoge productie van koolmonoxide. Daarbij komt dat verdachte de installatie- en servicehandleiding niet heeft gelezen en een ongeschikte gasanalysemeter heeft gebruikt.

Vastgesteld kan voorts worden dat de van fabriekswege verstrekte installatie- en servicehandleiding in feite belangrijke veiligheidsvoorschriften bevat. Correcte montage is immers van groot belang in verband met de veiligheid van personen bij het gebruik van een apparaat dat hoe dan ook (dus: ook bij correcte afstelling) een dodelijk rookgas produceert. In dit verband is ook van belang dat verdachte als vakman, ook al was hij geen "erkend installateur", bij uitstek de verantwoordelijkheid had voor correcte installatie. Deze beide aspecten maken dat voor toerekening eerder aanleiding bestaat dan in situaties waarin niet de veiligheid van personen in het geding is en/of installatie niet door een vakman geschiedt.

Met de constateringen uit de voorgaande twee alinea's is echter nog niet bewezen dat de gedragingen van verdachte het risico op het ontstaan van de beschreven eindsituatie in zodanig relevante mate hebben verhoogd dat het op die grond redelijk is het overlijden van beide slachtoffers toe te rekenen aan verdachte. Om die reden worden de diverse gedragingen nader beschouwd.

De deskundige en de forensisch onderzoeker van de politie hebben verklaard dat bij het verbrandingsproces in een centrale verwarmingsketel koolmonoxide vrijkomt en dat koolmonoxide, bij vrijkomen daarvan in een onvoldoende geventileerde ruimte, dodelijk kan zijn.

Een ketel als die welke door verdachte geïnstalleerd is produceert in een normale situatie 100 tot 200 ppm3 CO De geïnstalleerde ketel produceerde, doordat verdachte verzuimd had de afstelling ervan aan te passen van aardgas naar propaangas, 20.000 ppm. Met name dit laatste gegeven maakt onmiddellijk inzichtelijk dat het risico op overlijden ernstig verhoogd werd indien en zodra het rookgas kon vrijkomen in de opstelruimte en daardoor (via verbindingskieren) in de woonkamer van de woning in kwestie. De kans op dat vrijkomen werd echter op zichzelf door de verkeerde ketelafstelling en de daardoor verhoogde productie van koolmonoxide niet vergroot. Ook het gegeven dat bij die verbranding hogere rookgastemperaturen ontstonden dan bij correcte afstelling van de ketel is, als zelfstandige factor bezien, onvoldoende om te oordelen dat het risico op vrijkomen van rookgas (en dus koolmonoxide) in de opstelruimte werd vergroot. De deskundige heeft op dit punt ter terechtzitting van het hof immers verklaard dat bij correcte montage van de rookgasafvoerleiding de hetere rookgassen, inclusief de daarin aanwezige extreem hoge hoeveelheden koolmonoxide, via de rookgasafvoerleiding naar buiten zouden zijn afgevoerd.

Dat maakt dat als meest relevante gedragingen over blijven het beugelen met één beugel in plaats van twee, het gebruiken van een niet door de fabriek voorgeschreven kunststofbeugel en het op enige spanning monteren van de rookgasafvoerleiding. Voor de conclusie dat deze gedragingen het risico op het ontstaan van de eindsituatie (en daarmee de dood van de slachtoffers) in relevante mate hebben verhoogd is in de rapporten en verklaringen van de deskundige geen betrouwbare en navolgbare onderbouwing te vinden. Ook algemene ervaringsregels bieden die onderbouwing niet. Dat het feitelijk is mis gegaan is voorts geen bewijs. Als cruciale factor voor dat mis gaan is hiervoor immers al aangewezen het losraken aan een zijde van de beugel, maar uiteindelijk bevat het dossier onvoldoende gegevens voor de conclusie dat dit losraken veroorzaakt werd door de nu besproken gedragingen.

Ook de conclusie dat de gedragingen van verdachte het risico op de beschreven eindsituatie in zodanig relevante mate hebben verhoogd dat het op die grond redelijk is het overlijden van beide slachtoffers toe te rekenen aan verdachte kan gelet op voorgaande overwegingen op deze grond niet worden getrokken.

Slotsom

De slotsom is dat verdachte de centrale verwarmingsketel van slachtoffer 1 niet heeft ingesteld op propaangas, de rookgasafvoerleiding niet volgens de fabrieksvoorschriften heeft aangelegd, de installatie- en servicehandleiding niet heeft gelezen en een ongeschikte gasanalysemeter heeft gebruikt, maar dat niet bewijsbaar is dat die gedragingen het overlijden van beide slachtoffers hebben veroorzaakt en evenmin dat die gedragingen het risico op dat overlijden in zodanige mate hebben verhoogd dat toerekening van dat overlijden aan (de gedragingen van) verdachte redelijk maakt. Dat betekent dat vrijspraak moet volgen.”

In de toelichting op het middel wordt gewezen op het in november 2015 verschenen onderzoeksrapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, getiteld “Koolmonoxide (onderschat en onbegrepen) gevaar”, en op het ongeval dat in dat rapport (p. 32) wordt beschreven en waarbij twee jonge mensen als gevolg van het met te weinig beugels fixeren van de afvoer door koolmonoxidevergiftiging om het leven zijn gekomen. Ook de raadsman heeft in de schriftelijke weerspreking van het cassatieberoep dat onderzoeksrapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid aangehaald, zij het om aan te geven dat ook de onderhavige casus daarin wordt genoemd (p. 30) en wel aan de hand van informatie verstrekt door het Openbaar Ministerie. De raadsman is daarom van mening dat het op de weg van het Openbaar Ministerie had gelegen dit onderzoeksrapport als processtuk in te brengen tijdens de terechtzitting van het hof van 5 augustus 2016 en dat het Openbaar Ministerie (kennelijk) bewust de mogelijkheid heeft laten lopen het hof te informeren over het bestaan van dat onderzoeksrapport, hetgeen tot gevolg heeft dat nu niet voor het eerst in cassatie erover kan worden geklaagd dat het hof geen acht heeft geslagen op het onderzoeksrapport. Ik kom daarop in randnummer 22 terug.

Dat neemt niet weg dat ik kort iets in algemene zin wil zeggen over de gevaren van koolmonoxide en de mogelijke bronnen daarvan, alvorens het middel te bespreken. Ik doe dat aan de hand van het vorengenoemde rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Ik meen dat er geen bezwaar tegen is om dit onderzoeksrapport, dat openbaar is, daarvoor als kenbron te gebruiken, nu de Onderzoeksraad voor Veiligheid een onafhankelijke instelling is en hij in dat rapport wetenschappelijk verantwoord ingaat op de vraag wat koolmonoxide is en hoe het ontstaat. Dan blijkt dat koolmonoxide een geur-, kleur- en smaakloos en tevens zeer giftig gas is dat uit een onvolledige verbranding van koolstof-houdende stoffen, zoals hout, aardgas en propaangas, voortkomt. De onvolledige verbranding kan het gevolg zijn van een gebrek aan zuurstof of van een te lage verbrandingstemperatuur. Afhankelijk van de concentratie in de lucht, brengt koolmonoxide vergiftiging teweeg met een mogelijk dodelijke afloop. Het is bekend dat het gebruik van verbrandingsapparaten, –toestellen en –installaties tot de productie van koolmonoxide kan leiden. Deze verbrandingsbronnen bestaan in verschillende varianten (cv-ketel, geiser, boiler, open haard, etc.) en zorgen ervoor dat de verbrandingslucht wordt aangevoerd en de rookgassen (en daarmee dus het koolmonoxide) ofwel in dezelfde ruimte vrijkomen (open toestellen), ofwel worden afgevoerd (gesloten toestellen).

Ik keer terug naar de onderhavige zaak. Hier ging het om een gesloten, propaan-gestookte hoog rendement cv-ketel, waarbij het rookgas werd afgevoerd via een daarvoor bestemde leiding (pijp). De ketel bevond zich in een inpandige schuur (ketelruimte) horende bij de recreatiewoning. In de motivering van de vrijspraak heeft het hof aan de ene kant de “beginsituatie” gepositioneerd “onmiddellijk na oplevering van de installatie door de verdachte en zijn medeverdachte op 7 oktober 2012” en deze tot uitgangspunt genomen voor de (verdere) beoordeling van de rechtsvraag of het overlijden van beide slachtoffers redelijkerwijs aan een of meer van de bedoelde gedragingen van de verdachte kan worden toegerekend. Aan de andere kant van het beoordelingsspectrum bevindt zich de door het hof aangeduide “eindsituatie” zoals deze met betrekking tot de installatie, meer in het bijzonder de rookgasafvoer, op 22 januari 2013 werd aangetroffen. Wat betreft de concrete beschrijving van de beginsituatie is het hof, bij gebrek aan andere aanknopingspunten, uitgegaan van de verklaringen van de verdachte en de medeverdachte. Deze stellen dat de rookgasafvoer was vastgezet met een beugel die op zijn beurt met twee schroeven was bevestigd en daardoor de rookgasafvoer omsloot. De rookgasafvoer was ingevoerd in de manchet van de ketel en omklemd door de in die manchet aanwezige rubberen afsluitring. De eindsituatie liet zich objectief vaststellen, mede aan de hand van fotomateriaal, en houdt in dat de rookgasafvoerpijp op één beugel hing, dat deze beugel door middel van slechts één schroef aan een plafondbalk was bevestigd en dat tussen de rookgasafvoer en de manchet van de ketel een kier aanwezig was. In de rookgasafvoer was condenswater aanwezig en de afvoer liep schuin omlaag. De ketel werd verwarmd door propaangas, maar was afgesteld op aardgas. Onderzoek heeft uitgewezen dat dit tot een extreem hoge productie van koolmonoxide leidde. Voorts werd vastgesteld dat door de kier tussen de rookgasafvoer en de manchet van de ketel extreem veel koolmonoxide is kunnen vrijkomen, die vervolgens via andere kieren zijn weg kon vinden naar de woonkamer en aldus achtereenvolgens het overlijden van de twee slachtoffers aldaar heeft veroorzaakt.

Het is deze achtergrond waartegen het hof de rechtsvraag centraal heeft gesteld of de hiervoor beschreven eindsituatie is veroorzaakt door de gedragingen van de verdachte, dan wel het risico daarop door de gedragingen van de verdachte in zodanig relevante mate is verhoogd dat het redelijk is het overlijden van beide slachtoffers toe te rekenen aan de verdachte. Uit de motivering van het hof blijkt dat voor de beantwoording van die vraag door ing. S.L.M. Lueb van Kiwa Technology B.V. nader onderzoek is gedaan, hetgeen heeft geresulteerd in een rapport van 5 april 2013 en in een nader rapport van 17 juli 2015.

Deze deskundige was – op een daartoe strekkende vordering van de officier van justitie – benoemd door de rechter-commissaris ter beantwoording van de volgende drie vragen:

Wat is de technische oorzaak van de koolmonoxide vergiftiging?; - Is de cv-ketel op de juiste manier geplaatst?; - Is de werking van de cv-ketel zoals die normaal zou moeten zijn?

Zijn rapport van 5 april 20135 houdt onder meer het volgende in:

“6.1 Conclusies onderzoek ter plaatse

Het cv-toestel in recreatiewoning 1 produceerde extreem veel koolmonoxide.

De oorzaak van het uitstromen van rookgassen in de opstellingsruimte is een losgeraakte rookgasafvoerleiding direct boven het toestel.

De rookgasafvoerleiding is niet deugdelijk bevestigd en kon om deze reden losraken.

Er zijn te weinig beugels toegepast en de beugel die is toegepast wijkt af van de, door de rookgasafvoerfabrikant, voorgeschreven beugels.

De rookgassen konden de woning instromen door de waargenomen openingen tussen de opstellingsruimte en de woning.

6.2

Conclusies onderzoek in het laboratorium

Het toestel was ingesteld voor gebruik op aardgas, terwijl het toestel functioneerde op propaan. Dit zorgde voor een extreem hoge productie van koolmonoxide.

Na het doorvoeren van de aanpassingen zoals door de toestelfabrikant voorgeschreven kon het toestel correct op propaan functioneren met acceptabele uitstoot van koolmonoxide.

6.3

Beantwoording van vragen in de benoeming van de deskundigen

Wat is de technische oorzaak van de koolmonoxide vergiftiging?

Zie 6.1.

Is de cv-ketel op de juiste manier geplaatst?

De ketel is niet correct geïnstalleerd omdat

het toestel niet correct is ingesteld voor het gebruik op propaan.

de rookgasafvoerleiding niet volgens de instructies is geïnstalleerd.

Is de werking van de cv-ketel zoals die normaal zou moeten zijn?

In de aangetroffen situatie functioneerde het toestel niet correct. Dit werd veroorzaakt doordat het toestel niet correct was ingesteld voor het gebruik op propaan. Nadat de handelingen zoals voorgeschreven door de toestelfabrikant zijn uitgevoerd, kon het toestel wel correct functioneren op propaan.”

Op de terechtzitting in hoger beroep d.d. 29 april 2015 heeft de verdediging een alternatief scenario over het losschieten van de rookgasafvoer(leiding) aangevoerd. Ten tijde van de installatie van de cv-ketel zou er tussen de ketelruimte en het schuurtje ernaast een “wandje” hebben gestaan dat daarna, maar nog voor het ongeval, zou zijn verwijderd. De ontbrekende schroef zou mogelijk zijn losgemaakt door de persoon die het wandje heeft weggehaald. Over dit scenario zijn op dezelfde terechtzitting twee door de verdediging meegebrachte getuigen gehoord. De eerste getuige verklaarde dat het schuurtje en de ketelruimte ongeveer vier tot vijf jaar voordien volledig van elkaar afgescheiden waren door een houten wandje. Ook de tweede getuige bevestigde dat tussen de ketelruimte en het schuurtje een wandje heeft gestaan, in ieder geval in 2012, en voegde daaraan toe, toen hem door de voorzitter enkele dossierfoto’s werden voorgehouden, dat hij zich niet kon voorstellen “dat het er zo uit heeft gezien als het wandje er nog had gestaan”.

Bij tussenarrest van 13 mei 2015 is het onderzoek ter terechtzitting heropend, omdat bij de beraadslaging het hof van de onvolledigheid van het onderzoek was gebleken. De desbetreffende overwegingen van het hof luiden:

Door KIWA N.V. is, in de persoon van de deskundige ing. S.L.M. Lueb, onderzoek uitgevoerd naar de oorzaak van het uitstromen van rookgassen in de opstelruimte van de ketel en vervolgens in de woning. Dat heeft geleid tot een rapport van 5 april 2013 (dossierpagina 163 en volgende). Daarin wordt, onder andere, geconcludeerd (dossierpagina 174) dat de afwijkingen met betrekking tot de beugeling naar alle waarschijnlijkheid de oorzaak zijn van het losraken van de rookgasafvoer. Het kan zijn dat de deskundige daarbij is uitgegaan van een beginsituatie zoals hiervoor omschreven. Helemaal duidelijk is dat echter voor het hof niet. Ook is niet duidelijk of het feit dat de beugel in de eindsituatie nog slechts met één schroef bevestigd bleek te zijn voorzien kan worden van een waarschijnlijkheidsoordeel over de vraag of het losraken van de bevestiging aan één zijde is veroorzaakt door de genoemde afwijkingen met betrekking tot de beugeling. Om die reden is het noodzakelijk dat aanvullende rapportage wordt uitgebracht door de deskundige.

De vraagstelling aan de deskundige luidt als volgt:

Het hof verzoekt u tot uitgangspunt te nemen de beginsituatie zoals hiervoor sub 5 omschreven, inclusief hetgeen door verdachte en zijn medeverdachte is erkend, zoals hiervoor sub 6 aangegeven (de situaties die ik hierboven in randnummer 11 heb genoemd, EH);

Kunt u op basis van dat feitelijk uitgangspunt een waarschijnlijkheidsoordeel geven over de vraag of deze beginsituatie de oorzaak is geweest van de, eveneens hiervoor omschreven, eindsituatie zoals hiervoor sub 4 omschreven, daaronder begrepen het aan één zijde losraken van de beugel.”

Op deze vragen is de deskundige Lueb ingegaan in zijn aanvullend rapport van 17 juli 2015:

“3. Oordeel

(…) Het is hoogst waarschijnlijk dat de rookgasafvoerleiding is losgeraakt (vanuit de beschreven beginsituatie naar de beschreven eindsituatie) vanwege;

De toepassing van niet originele bevestigingsbeugels (zie montagehandleiding zoals opgenomen in het rapport van Kiwa Technology VG 1/556/Le).

De toepassing van slechts één bevestigingsbeugel (hier hadden er volgens de instructies v.d. fabrikant van het afvoermateriaal minimaal 2 toegepast moeten worden).

De rookgasafvoerleiding die op spanning is gemonteerd.

De hogere rookgastemperaturen dan gebruikelijk.

Onbedoeld stoten tegen de leiding door een bewoner of het omvallen van materiaal (zoals tuingereedschap, een strijkplank ed.) zal niet leiden tot het losraken van een rookgasafvoerleiding indien deze leiding correct gebeugeld is.”

Omdat de laatstgenoemde bevindingen van de deskundige Lueb wel poneren – en daarmee in wezen de conclusies in het eerdere rapport herhalen – dat de afwijkingen met betrekking tot de beugeling van de rookgasafvoerleiding, in combinatie met het op spanning gemonteerd zijn daarvan en de hoge rookgastemperaturen, de oorzaak waren van het losraken van de beugel aan één zijde, maar niet inzichtelijk maken waarom en hoe dat losraken dan in zijn werk is gegaan, is de deskundige op dat aspect ter terechtzitting van het hof nader bevraagd. De toelichting die de deskundige op ’s hofs terechtzitting van 5 augustus 2016 heeft gegeven, luiden samengevat als volgt. Gerapporteerd is op basis van de beginsituatie (zoals door het hof bedoeld). De kunststoffen afvoerpijp zet uiteen indien de ketel in bedrijf is en krimpt bij afkoeling. Deze beweging, die mogelijk is door de spanningsvrije ruimte binnen de ‘mof’, wordt normaal gesproken opgevangen door bevestigingsbeugels die het installatiebedrijf voorschrijft en de rookgasafvoerbuis in zijn geheel, dus rondom, afklemmen en die op deze manier geen ruimte voor beweging bieden. In de onderhavige zaak was het effect van de uitzetting extremer door de hogere rookgastemperaturen in de installatie ten gevolge van de niet juiste afstelling van de installatie. Het loslaten van de beugel aan één zijde is veroorzaakt door de afwijkingen met betrekking tot de beugeling van de rookgasafvoerpijp, in combinatie met het op spanning gemonteerd zijn daarvan en de hoge rookgastemperaturen. Daardoor kon mogelijk ook de beugel (waarmee de rookgasafvoerpijp aan het plafond was bevestigd) meebewegen en losraken. Bovendien is waarschijnlijk gebruikgemaakt van dezelfde schroeven en schroefgaten die eerder, bij de vorige leiding, zijn gebruikt, zodat, omdat deze dan wat minder goed ‘pakken’, er minimaal nog een andere beugel had moeten worden gebruikt. Vanaf het begin dat de installatie in werking was, werd teveel koolmonoxide geproduceerd. Het langste deel van de rookgasafvoerleiding heeft de meeste uitzetting en mogelijk is daardoor één van de bevestigingsschroeven losgeraakt. Op een vraag van de advocaat-generaal, verklaart de deskundige niet over deskundigheid te beschikken op het gebied van de berekening van krachten die door de genoemde krimp- en uitzetbewegingen worden veroorzaakt en de (in)werking daarvan op in hout vastgezette schroeven.

In het arrest overweegt het hof dat ook die toelichting van de deskundige niet de verlangde duidelijkheid over het vraagpunt van het hof heeft gebracht. Vooral de conclusie van de deskundige dat de uitgeoefende krachten op de aan twee zijden vastgeschroefde beugel dusdanig groot zijn geweest dat de beugel daardoor aan één zijde los is komen te zitten, acht het hof onvoldoende onderbouwd vanuit de deskundigheid van de deskundige. Niet, aldus het hof, heeft de deskundige uitgelegd – en daar gaat het in de visie van het hof nu juist om – hoe de door hem beschreven uitzet- en krimpbewegingen in combinatie met de verhoogde rookgastemperaturen tot het gevolg hebben kunnen leiden dat één van de schroeven van de aanwezige beugel is losgeraakt. Daarbij wijst het hof op: - de (forse) lengte en dikte van de aangetroffen schroef; - de constatering dat geen versplintering van het hout ter plaatse van het schroefgaatje te zien was, wat te verwachten zou zijn wanneer een schroef met geweld zou zijn losgetrokken; - de omstandigheid dat de deskundige heeft verklaard onvoldoende deskundigheid te bezitten op het gebied van de berekening van de genoemde krachten en de werking daarvan op het hout. Deze onduidelijkheden, kennelijk ook in onderling verband bezien, leiden er volgens het hof toe dat het niet verantwoord is de stellige conclusie van de deskundige over te nemen. Ook vindt het hof in de rapporten en de verklaringen van de deskundige geen betrouwbare en navolgbare onderbouwing voor de conclusie dat de omstandigheid dat de rookgasafvoer met één in plaats van twee beugels was gebeugeld en het gebruik van een niet door de fabriek voorgeschreven kunststofbeugel plus het op enige spanning monteren van de rookgasafvoerleiding het risico op het ontstaan van de eindsituatie in relevante mate hebben verhoogd, nu ook algemene ervaringsregels die onderbouwing volgens het hof niet bieden.

Na deze aanloop wordt het tijd de klacht te bespreken. Ik breng in herinnering dat het middel louter klaagt dat het hof bij de vraag of sprake is van een causaal verband ten onrechte heeft overwogen dat algemene ervaringsregels geen steun bieden voor de conclusie dat de gedragingen (en tekortkomingen) van de verdachte en de medeverdachte het risico op het ontstaan van de eindsituatie in relevante mate hebben verhoogd, althans dat dit oordeel niet zonder meer begrijpelijk is. Ik heb al opgemerkt dat naar cassatie-technische maatstaven de pijl van de klacht van het Openbaar Ministerie slechts op één, en naar mijn inzicht niet het meest wezenlijke punt in de redenering van het hof is gericht. Die constatering is van belang, omdat bij een ‘OM-beroep’ in cassatie de beslissingsruimte van de Hoge Raad wordt gedicteerd door de middelen: “de Hoge Raad pleegt niet buiten de aangevoerde middelen om ten nadele van de verdachte te casseren”, aldus Van Dorst.

De klacht komt er enkel op neer dat het hof op iets niet een algemene ervaringsregel van toepassing heeft geacht. Weliswaar dient het oordeel of er wel of geen sprake is van een algemene ervaringsregel niet onbegrijpelijk te zijn, maar tegelijkertijd moet hier worden geconstateerd dat een dergelijk oordeel sterk verweven is met een beoordeling van feitelijke aard. In cassatie kan niet worden onderzocht of de feitenrechter die de verdachte op grond van zijn feitelijke waardering van het bewijsmateriaal heeft vrijgesproken, terecht tot dat oordeel is gekomen. Ingeval de rechter die over de feiten oordeelt het tenlastegelegde bewezen acht, is het aan die rechter voorbehouden om, binnen de door de wet getrokken grenzen, van het beschikbare materiaal datgene tot het bewijs te bezigen wat hem uit oogpunt van betrouwbaarheid daartoe dienstig voorkomt en terzijde te stellen wat hij voor het bewijs van geen waarde acht. Deze beslissing inzake selectie en waardering, die – behoudens bijzondere gevallen – geen motivering behoeft, kan in cassatie niet met vrucht worden bestreden. Welnu, hetzelfde heeft te gelden in het spiegelbeeldige geval dat de rechter op grond van de aan hem voorbehouden selectie en waardering van het bewijsmateriaal tot de slotsom komt dat vrijspraak moet volgen. Aldus de Hoge Raad in zijn arrest van 4 mei 2004, ECLI:NL:HR:2004:AO5061, NJ 2004/480, die daarop meteen laat volgen: “Een nadere motivering van een vrijspraak maakt de gegeven beslissing dus niet onbegrijpelijk doordat het beschikbare bewijsmateriaal – al dan niet op grond van een andere uitleg van gegevens van feitelijke aard – een andere (bewijs)beslissing toelaat.”

Tegen de achtergrond van het voorgaande kan verder nog het volgende worden opgemerkt. Onder feiten van algemene bekendheid moeten worden verstaan gegevens die ieder van de rechtstreeks bij het geding betrokkenen geacht moet worden te kennen of die hij zonder noemenswaardige moeite uit algemeen toegankelijke bronnen kan achterhalen. Voor algemene ervaringsregels geldt hetzelfde. De verwijzing naar de “rechtstreeks bij het geding betrokkenen” omvat volgens Corstens/Borgers, gelet op de openbaarheid en de controleerbaarheid van rechterlijke beslissingen, een ruimere kring dan louter de procesdeelnemers. In de regel gaat het dan ook om gegevens die geen specialistische kennis veronderstellen en waarvan de juistheid redelijkerwijs niet voor betwisting vatbaar is. Niet juist is evenwel de opvatting dat uitsluitend die feiten van algemene bekendheid zijn, welke geacht kunnen worden aan een ieder bekend te zijn. Voorts brengt de enkele omstandigheid dat een bepaald gegeven aan openbare bronnen op het internet kan worden ontleend, op zichzelf nog niet mee dat zo een gegeven daarom een feit of omstandigheid van algemene bekendheid is. Feiten van algemene bekendheid kunnen in cassatie als reddingsboei fungeren om tekortkomingen in de bewijsvoering te ondervangen. Dergelijke feiten behoeven immers geen bewijs.

Het hof heeft – in cassatie niet bestreden – in de rapporten en de op de terechtzitting afgelegde verklaring van de deskundige geen betrouwbare en navolgbare onderbouwing gevonden voor de conclusie dat de gedragingen (en tekortkomingen) van de verdachte en de medeverdachte het risico op het intreden van de eindsituatie in relevante mate hebben verhoogd. Dat algemene ervaringsregels die onderbouwing volgens het hof evenmin bieden, acht ik niet onjuist en evenmin onbegrijpelijk. Daarbij is van wezenlijk belang dat het hof de gedachtegang van de deskundige niet heeft gevolgd aangaande diens verklaring voor het losraken van de beugel aan één zijde, nu een voor het hof essentieel vraagpunt ten aanzien van de causale keten onbeantwoord en derhalve onduidelijk is gebleven, te weten hoe één van de schroeven van de aanwezige beugel is losgekomen. Een overtuigend antwoord op die vraag acht het hof noodzakelijk om tot het oordeel te kunnen komen dát het losraken van de schroef successievelijk de beugeling daadwerkelijk werd veroorzaakt door de in de tenlastelegging omschreven gedragingen (en tekortkomingen) van de verdachte. Daarnaast heeft het hof vastgesteld dat de deskundige niet de benodigde deskundigheid bezat op het gebied van de berekening van de krachten en de werking van de meergenoemde krimp- en uitzetbewegingen op schroeven in hout. In dat oordeel ligt niet onbegrijpelijk besloten dat als zelfs een aan het KIWA N.V. verbonden deskundige bij gebrek aan deskundigheid ter zake zich niet kan uitlaten over een dergelijke berekening, en als duidelijkheid daarover kennelijk alleen kan worden verstrekt door iemand met een zeer specialistische kennis van dat technische onderwerp, er in dat verband (uiteraard) geen sprake is van een feit van algemene bekendheid. In dat opzicht wijkt de onderhavige zaak af van het arrest van HR 8 oktober 2013, ECLI:NL:HR:2013:878, waarin, zo zou men kunnen zeggen, een enigszins specialistische of bedrijfsmatige wetenschap ter zake van gasvormige verschijnselen (toch) als een feit van algemene bekendheid werd beschouwd. De verdachte was in die zaak vervolgd voor het vervoer in een vrachtwagen van gevaarlijke stoffen in gasflessen (drukhouders) die niet voorzien waren van de vereiste etiketten. Ten aanzien van de klacht dat het hof de gasflessen ten onrechte niet als leeg had aangemerkt, overwoog de Hoge Raad dat het hof had vastgesteld dat de gasflessen gedeeltelijk gevuld waren met vloeistof en dat het hof kennelijk had geoordeeld dat het van algemene bekendheid is dat propaan en butaan bij normale temperatuur en normale druk gasvormig zijn en dat derhalve uit de omstandigheid dat zich in de drukhouders vloeistof bevond, moest worden afgeleid dat de inhoud van de drukhouders nog onder druk stond. Dat oordeel achtte de Hoge Raad niet onbegrijpelijk. Ook verschilt de onderhavige zaak van de casus die ten grondslag lag aan de door de steller van het middel aangehaalde uitspraak van Rb. Overijssel 26 januari 2017, ECLI:NL:RBOVE:2017:309, reeds omdat daar niet het specifieke probleem speelde waarvoor het hof zich in de onderhavige zaak met betrekking tot de causaliteitsvraag en de strafrechtelijke aansprakelijkheid van de verdachte gesteld ziet.

Ik meen dat het hof op grond van het voorgaande kon oordelen, gelijk het heeft gedaan, dat algemene ervaringsregels geen steun bieden voor het ontstaan van de eindsituatie. De bevindingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar koolmonoxideongevallen, waarnaar de steller van het middel verwijst, doen aan het voorgaande niet af. Daargelaten dat blijkens de stukken van het geding (voor zover in cassatie voorhanden) dit rapport niet aan het hof is overgelegd en een beroep daarop voor zover dat concreet betrekking heeft op de onderhavige zaak niet voor het eerst in cassatie kan worden gedaan, aangezien de beoordeling daarvan een onderzoek van feitelijke aard vergt en daarvoor in cassatie geen plaats is, zij opgemerkt dat in dat rapport niet nader wordt ingegaan op het punt dat voor het hof cruciaal is.

Voor het overige stuit de klacht af op de selectie- en waarderingsvrijheid van de feitenrechter. De mogelijkheid waarop de steller van het middel doelt, dat het lezen van de gebruikershandleiding door de verdachte en de medeverdachte het losraken van de beugel had kunnen voorkomen, is door het hof kennelijk anders gewaardeerd. Daarbij wijs ik erop dat het hof de omstandigheid dat bij een correcte montage van de rookgasafvoerleiding de rookgassen via de rookgasafvoer naar buiten zouden zijn afgevoerd enkel heeft betrokken bij zijn onderzoek naar relevante omstandigheden met betrekking tot de oorzaak van het loslaten van de beugel. Een oordeel over de vraag of zulks het risico op de eindsituatie in relevante mate heeft verhoogd op grond waarvan het redelijk is het overlijden van beide slachtoffers toe te rekenen aan de verdachte, heeft het hof daarmee niet gegeven. Voor zover de toelichting op het middel daarover bedoelt te klagen, mist de klacht feitelijke grondslag.

Tot slot merk ik nog het volgende op. De opbouw van het arrest, waarin onder meer wordt gewezen op de tekortkomingen van de verdachte en de medeverdachte met betrekking tot de installatie van de ketel en de montering van de rookgasafvoer alsook op de verhoogde verantwoordelijkheid die op een installateur van cv-ketels rust (de verdachte was volgens het hof weliswaar geen erkende installateur, maar wel een vakman), roept wellicht vragen op over de uitkomst van de zaak in hoger beroep. Niet dient echter te worden vergeten dat het (ook) in de onderhavige zaak uiteindelijk draait om de eerder genoemde selectie- en waarderingsvrijheid van de feitenrechter met betrekking tot het aanwezige (bewijs)materiaal. Het hof heeft in dat licht niet de conclusie kunnen (of willen) trekken dat de gedragingen van de verdachte het risico op de eindsituatie in relevante mate heeft verhoogd op grond waarvan het redelijk is het overlijden van de slachtoffers aan de verdachte toe te rekenen, hetgeen tevens een kwestie van overtuiging kan zijn geweest. Dat óók een andere uitkomst van de zaak denkbaar is, maakt, het zij hier nog eens benadrukt, het oordeel van het hof nog niet onbegrijpelijk. Op grond van dit gegeven – zulks hier bezien in samenhang met hetgeen ten overstaan van het hof is aangevoerd (door het Openbaar Ministerie) en met de zeer beperkte portee van het cassatiemiddel – meen ik dat de uitspraak van het hof in cassatie in stand kan blijven.

Het middel faalt mijns inziens.


Lees hier de volledige conclusie. 

 

 

 

Print Friendly Version of this pagePrint Get a PDF version of this webpagePDF