Zorgverzekeraars krijgen inzage in medische dossiers in het kader van verbetering aanpak fraude

Op 13 september is in de Tweede Kamer het wetsvoorstel van minister Schippers (VVD) aangenomen waarmee zorgverzekeraars inzage kunnen krijgen in medische dossiers om fraude op te sporen. Het gaat om de wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg. Het wetsvoorstel gaat nu voor behandeling naar de Eerste Kamer. De Eerste Kamercommissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) bespreekt op 27 september 2016 de procedure.

Het wetsvoorstel regelt de bevoegdheden voor zorgverzekeraars om declaraties te controleren. Als laatste stap kunnen zorgverzekeraars hiervoor zonder toestemming de medische dossiers van patiënten inzien. 

De minister denkt met dit voorstel zorgfraude te kunnen bestrijden. In 2015 is er voor 11 miljoen euro aan fraude geconstateerd. Dat is 0,015% van het zorgbudget. De fraude die door patiënten is gepleegd bedraagt daarvan 1,4 miljoen euro. De overige 9,6 miljoen fraude wordt door zorgverleners of tussenpersonen gepleegd.

Inzien medische dossiers 

Onder strikte voorwaarden mogen medische adviseurs (altijd een arts) van de zorgverzekeraar, die een medisch beroepsgeheim hebben, als allerlaatste stap, als aantoonbaar is dat het op een andere manier niet kan, in een deel van het dossier kijken waarop de controle betrekkingheeft (bijvoorbeeld controleren of een behandeling echt heeft plaatsgevonden). Deze medisch adviseur heeft een strikte, van de zorgverzekeraar afgegrensde taak. Deze is ondergebracht in een aparte functionele eenheid en afgescheiden van de rest van de organisatie van de zorgverzekeraar. Hiermee is zijn onafhankelijkheid geborgd. Op de verwerking van persoonsgegevens door verzekeraars wordt toegezien door de NZa en de Autoriteit Persoonsgegevens.

Deze controle gebeurt al decennia lang bij de naturapolis (al tijdens het ziekenfonds) en ook bij een restitutiepolis als er een contract tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar is afgesloten. Alleen bij een restitutiepolis waar geen contract was afgesloten, zoals bij Europsyche het geval was, kon dit niet. Dit verschil wordt nu gelijk getrokken, waardoor de zorgverzekeraar ook op dergelijke fraude beter kan controleren. Alleen als ultimum remedium en onder strikte voorwaarden kan de zorgverzekeraar van deze bevoegdheid gebruik maken. Zij zullen als zij het dossier hebben ingezien, hierover de patient achteraf informeren. De Nza ziet toe dat zorgverzekeraars zich aan deze strikte voorwaarden houden.

Documenten

• Wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met het verbeteren van toezicht, opsporing, naleving en handhaving
• Memorie van toelichting