Door Merel Pontier (Medewerker Bijzonder Onderzoek bij DSW Zorgverzekeraar)

De periode na de zomervakantie is een drukke periode voor zorgverzekeraars. Verzekerden zijn op vakantie geweest en declareren bij terugkomst ondermeer medische behandelingen welke zij hebben moeten ondergaan tijdens hun vakantie in het buitenland. Verzekeraars lopen er geregeld tegenaan dat achteraf blijkt dat zo’n behandeling helemaal niet heeft plaatsgevonden, bijvoorbeeld wanneer de zorgverlener een valse factuur opmaakt met het doel samen met de verzekerde voordeel te behalen, of dat een operatie helemaal niet medisch noodzakelijk was, bijvoorbeeld wanneer een verzekerde doet voorkomen alsof een neusoperatie in het buitenland medisch noodzakelijk was maar het in feite een cosmetische ingreep betrof welke in Nederland niet voor vergoeding in aanmerking zou zijn gekomen.

Begrip fraude

Maar wanneer is er nu sprake van fraude? Het begrip ‘fraude’ is als zodanig niet strafbaar gesteld in het Wetboek van Strafrecht. Wanneer door een verzekeraar aangifte wordt gedaan zal dat vaak zijn op basis van valsheid in geschrift ex art. 225 Sr of oplichting ex art. 326 Sr. Eventuele door de verzekering gelede schade kan dan via een vordering benadeelde partij worden teruggehaald.

Zorgverzekeraars specificeren in de polisvoorwaarden wat er onder fraude dient te worden verstaan. De definitie van zorgverzekeringsfraude die zorgverzekeraars hanteren, bevat drie criteria: de overtreding van een regel, wederrechtelijk voordeel en bewust of opzettelijk handelen.[1] Het gaat vaak om het geven van een verkeerde voorstelling van zaken, valse of misleidende stukken indienen of het doen van een onware opgave met betrekking tot de ingediende declaratie of anderszins handelen met het opzet de zorgverzekeraar te benadelen. .[2]

Opsporing van fraude door verzekeraars

Alle zorgverzekeraars hebben een afdeling waar fraudesignalen worden onderzocht. Zorgverzekeraars zijn dit immers verplicht op grond van het Protocol Verzekeraars en Criminaliteit.[3] Medewerkers werken daar continu aan het bespeuren van fraudesignalen, het vaststellen van fraude en vervolgens het opleggen van maatregelen.

Een onderzoek begint regelmatig met een fraudemelding, maar kan ook starten naar aanleiding van materiële controles bijvoorbeeld door middel van bestands- en systeemvergelijkingen. Materiële controles zijn gericht op de doelmatigheid en rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg, denk hierbij bijvoorbeeld aan spiegelinformatie waarbij alle praktijken uit dezelfde omgeving met elkaar worden vergeleken op het declaratiegedrag.

Meldingen komen zowel intern als extern binnen en zowel anoniem als niet anoniem. De ervaring leert dat de meldingen vooral intern binnenkomen. De afdeling declaraties verwerkt de declaraties. Een declaratie die in hun ogen ‘verdacht’ is, wordt doorgestuurd naar de fraudeafdeling. Daar wordt de fraudemelding bekeken en wordt geprobeerd een verklaring te vinden voor de tegenstrijdigheid die de afdeling declaraties heeft geconstateerd. Soms wordt door een verzekerde bijvoorbeeld een 1 of een 0 achter een gedeclareerd bedrag gezet om het bedrag op te hogen, wat het opsporen van de fraude vrij eenvoudig maakt.

Vaak ligt het complexer. Wanneer geen verklaring wordt gevonden, wordt een intern onderzoek gestart, waarbij de fraudeafdeling onder meer gebruik maakt van informatie die bij al bekend is over de verzekerde. Waar het bijvoorbeeld gaat om een buitenlanddeclaratie, dan kan in de declaratiehistorie van onze verzekerde worden gekeken of de verzekerde in de tijd waarvan hij beweert in het buitenland te zijn verbleven, niet ook toevallig een huisarts of specialist in Nederland heeft bezocht. Ook kan de noodzaak van bepaalde medische behandelingen worden voorgelegd aan intern adviserende geneeskundigen. Deze beoordelen of de gedeclareerde behandelingen en/of medicatie past bij de kwaal waaraan de verzekerde zegt te zijn behandeld.

Na de interne gegevens te hebben onderzocht, wordt een afweging gemaakt over de onderzoekswaardigheid van het dossier. Hierbij wordt ook gekeken naar een mogelijk schadebedrag en uiteraard de bevindingen uit het interne onderzoek. Wanneer een dossier onderzoekswaardig wordt bevonden, zal er extern onderzoek worden uitgevoerd. Er kan dan bijvoorbeeld contact worden opgenomen met de zorgverlener om te verifiëren of de behandeling die de verzekerde ter declaratie heeft ingediend ook daadwerkelijk heeft plaatsgevonden.

Indien het gaat om een buitenlanddeclaratie is het geen uitzondering dat sprake is van samenspanning met de zorgverlener, of dat een valse nota bij een handelaar is gekocht. Dit maakt het vaststellen van fraude moeilijker – nu verificatie niet kan plaatsvinden – maar niet onmogelijk. Zo kan bijvoorbeeld nog steeds door de medisch adviseur nadere informatie bij behandelaars in het buitenland worden opgevraagd. Wanneer een medische behandeling helemaal niet heeft plaatsgevonden, zal dit dossier niet aanwezig zijn. Wanneer de zorgverlener vervolgens geen aannemelijke verklaring kan geven voor het feit dat dit dossier mist, is dat een indicatie voor fraude. Er bestaat geen beleid over hoeveel fraude-indicatoren er dienen te bestaan voor de uiteindelijke conclusiedat sprake is van fraude. Dit hangt af van de omstandigheden van het geval. In zijn algemeenheid kan echter gezegd worden dat één fraude-indicator onvoldoende is.

Na afronding van het externe onderzoek worden alle fraude-indicatoren naast elkaar gelegd en wordt de verzekerde, in het kader van hoor-wederhoor, gevraagd te reageren op het bij de verzekeraar gerezen vermoeden dat er sprake is van een declaratie die niet waarheidsgetrouw is. Wanneer een verzekerde niet reageert, worden er één, of zo nodig meerdere, (aangetekende) rappels verzonden. Indien ook niet op gereageerd wordt, neemt de afdeling een beslissing op basis van de reeds verzamelde informatie.

Wanneer een verzekerde wel reageert wordt deze verklaring afgewogen tegen onze fraude-indicatoren. Het kan voorkomen dat een verzekerde alsnog een aannemelijke verklaring geeft, in dat geval wordt uiteraard geen fraude vastgesteld. Wanneer de verzekerde met zijn of haar verklaring de vermoedens niet wegneemt en onze vermoedens degelijk kunnen worden onderbouwd, dan wordt officieel fraude vastgesteld.

Er wordt vervolgens, op basis van alle omstandigheden van het geval, bekeken welke maatregelen kunnen worden opgelegd.

Maatregelen

In geval van fraude kan een zorgverzekeraar zware maatregelen opleggen. Zo kan bij het vaststellen van fraude de zorgverzekering van de verzekerde of het contract met de zorgverlener worden beëindigd. Ook kan beslist worden nota’s niet uit te betalen, reeds betaalde nota’s terug te vorderen en/of onderzoekskosten in rekening te brengen. Eén van de zwaarste maatregelen is de registratie in het Extern Verwijzingsregister (het EVR: de zogenoemde ‘Waarschuwingslijst’) van de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS).

In het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen is vastgelegd wanneer persoonsgegevens in het EVR mogen worden opgenomen.[4] Dit register is ook voor andere financiële instellingen raadpleegbaar, zoals banken, hypotheekverstrekkers en andere verzekeringsmaatschappijen.[5] Een registratie in dit register heeft zwaarwegende gevolgen. Zo wordt het lastig om ergens een rekening of verzekering af te sluiten (en vaak tegen hogere kosten), en ook het werken voor een financiële instelling wordt bemoeilijkt, zo niet onmogelijk. Een registratie in dit register blijft maximaal acht jaar van kracht.[6]

In aanvulling op voornoemde maatregelen kan de verzekeraar uiteraard ook nog besluiten aangifte te doen.

Gezien de verregaande gevolgen van deze maatregelen is het van belang dat hierbij de proportionaliteit en subsidiariteit worden meegenomen. Via Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is een landelijke maatregelenrichtlijn opgesteld die is gericht op het bevorderen van uniformiteit bij zorgverzekeraars in het opleggen van maatregelen.[7] In de praktijk heeft dit tot gevolg dat uitsluitend maatregelen worden opgelegd indien deze door een tweetal gekwalificeerde medewerkers, gezien de feiten en omstandigheden, passend worden geacht.

Voetnoten

[1] Toelichting persbericht Controle en Fraudebeheersing 2016, p. 4.

[2] Voorwaarden basisverzekeringen en aanvullende verzekeringen, m.i. 1 januari 2017, Zilveren Kruis

[3] Op grond van art. 2.3 van het Protocol Verzekeraars en Criminaliteit (Verbond van Verzekeraars en Zorgverzekeraars Nederland) zijn zorgverzekeraars gehouden fraude- en criminaliteitsbeheersing te coördineren welke moet worden ondergebracht bij een speciale afdeling of een Coördinator Fraudebeheersing.

[4] Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem 2013, p. 8 e.v.

[5] Onder financiële instelling wordt verstaan: een bank, een verzekeraar, een hypothecaire instellingof een financieringsondernemer. Deelnemers aan het protocol kunnen zodoende zijn leden van de NVB, het Verbond, de VFN, ZN, FOV of SFH. Zie het Protocol onder ‘Begripsbepalingen’.

[6] Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen, art. 4.3.2.

[7] De maatregelenrichtlijn is niet openbaar om calculerend handelen te voorkomen.